BAKGRUND
Definition
Peritonsillär abscess (PTA) är en komplikation till bakteriell faryngotonsillit där infektionen spridit sig unilateralt extrakapsulärt till den submukösa bindvävnaden runt tonsillenEpidemiologi
Vanligare hos vuxna (20-40 år) och mer sällsynt hos barn. Förekommer bimodalt under året och är då vanligast från november till december samt april till majEtiologi
Vanligast: Komplikation till faryngotonsillit orsakad av grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GABHS/GAS). Kan vara en blandinfektion med anaeroba bakterierAndra: Stafylokocker, pneumokocker och Haemophilus. Mer sällan laktobaciller, Actinomyces, Micrococcus, Neisseria, difteroider och Bacteroides. Vissa studier tyder på att anaeroba bakterier ofta orsakar dessa infektioner
Patogenes
Vanligast: Suppurativ (varbildande) bakteriell faryngotonsillit progredierar till peritonsillär cellulit som sedan progredierar till peritonsillär abscess med abscessbildning i vävnaden runt tonsillenAlternativt: En abscess kan bildas, utan föregående akut faryngotonsillit, i en grupp av spottkörtlarna (Weber-körtlar) i supratonsillära fossan
Predisponerande Faktorer
Aggressiv bakteriestam, sent insatt antibiotikabehandling (till faryngotonsillit), rökningDifferentialdiagnoser
Tonsillit, peritonsillär cellulit, mononukleos, retrofaryngeal/parafaryngeal/retromolar abscess, tandabscess, epiglottit, lymfom, tetanus (trismus), Ludwig-anginaKLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Ensidiga starka halssmärtor (ibland med utstrålning mot ena örat), feber, globus pharyngeus, slöhet, grötig tal. Svårigheter att svälja, svårigheter att öppna munnen och odynofagi vilket senare leder till salivansamling i munhålan och eventuellt drägling.Tecken
Allmänt: Patienten ser sjuk ut och kan även ha nedsatt allmäntillståndErytem: Ensidigt erytem och kraftig svullnad peritonsillärt (ena tonsillregionen). Den peritonsillära vävnaden är injicerad och ödematös
Trismus: Innebär inskränkt gapförmåga och är ett klassiskt tecken som kan försvåra undersökningen. Trismus uppstår p.g.a. inflammation/irritation och reflexspasm i m. pterygoideus internus (medialis)
Asymmetri: Distinkt asymmetri för tonsiller och gombågar. Tecken till varbildning kan noteras. Tonsillen och uvula är förskjutna mot den friska sidan (medialt) – uvuladeviation uppstår senare i förloppet
Lymfadenopati: Tydligt förstorade och ömmande lymfkörtlar (cervikala) på den påverkade sidan
Peritonsillär Cellulit |
---|
Erytem och svullnad runt tonsillen men ingen varbildning |
Komplikationer
Vid korrekt behandling är komplikationer sällsynta. Peritonsillär abscess kan dock leda till spontanperforation, parafaryngeal abscess (kan leda till larynxödem och luftvägsobstruktion/kvävning), ventrombos, suppurativ tromboflebit, nekrotiserande fasciit, erosion i carotisområdet (kan leda till aspiration eller blödning)UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Klinisk diagnos. Kan åtföljas med en provpunktering (diagnostisk incision). Det är viktigt att tidigt diagnosera och behandla tillståndet för att undvika potentiella allvarliga komplikationerProver
Inga prover är nödvändiga för diagnosenProvpunktering (Diagnostisk Incision)
Utförs vid osäkerhet eller vid tveksamhet om mognadsgrad. Diagnosen bekräftas genom punktion med aspiration av var. Man tar även en odlingRadiologi
DT: Indicerat vid misstanke om infektionsspridning utanför peritonsillära rummet eller komplikationer i laterala halsrummetMRT: Ger bättre mjukvävnadsbilder än DT. Kan påvisa trombos i v. jugularis eller erosion av abscessen inne i carotisskidan
Intraoralt ultraljud: Kan bedöma peritonsillära svullnadens utbredning
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Vårdcentral: Vid peritonsillär cellulit kan patienten behandlas med högdos PcV och vid försämring remitteras till ÖNH-specialist. Om läkaren behärskar behandlingen (sällan) med incision och debridering kan patienten behandlas på vårdcentralen. Annars remiss till ÖNH-specialist. Påverkade patienter remitteras alltid till ÖNHÖNH-specialist: Remiss vid utvecklad abscess för incision och debridering. Akut remiss om patienten är påverkad
Sjukhusinläggning: Vid allvarliga symtom, luftvägsobstruktion eller vid snabb symtomprogress
Behandlingsöversikt
Peritonsillär cellulit: Högdos PcV och vid försämring remiss till ÖNHUtvecklad abscess: Incision och debridering samt antibiotika. Verkar botande i > 90 % av fallen. Remiss till ÖNH-specialist för detta. Ibland kan man behöva tömma abscessen flera gånger
Farmakologisk Behandling
Fenoximetylpenicillin (PcV): Kåvepenin eller Avopenin i högdos, 2 g x 3 (för vuxna) i 10 dagarAnnan antibiotika: Cefadroxil, klindamycin (Dalacin, Clindamycin)
Kirurgi
Incision och debridering: Ingreppet utförs vanligen av ÖNH-specialister i lokalbedövning- Punktion: Punktera först abscessens mest framträdande punkt och aspirera varet. Man ska inte sticka djupare än 1 cm då a. carotis interna passerar bakom och under tonsillen
- Incision och debridering: Gör ett snitt i slemhinnan, debridera med tång så att abscessen kan tömma sig