Acidos, Metabolisk

BAKGRUND

Definition

Definieras som arteriellt pH <7,35 som uppkommit p.g.a. ökad mängd metaboliska syror i kroppen. Det betyder en minskning av p-bikarbonat (HCO_3-) och/eller en markant ökning i s-anjongap (AG). Metabolisk acidos med normalt AG kallas för hyperkloremisk metabolisk acidos. Metabolisk acidos kan vara en ren syra-basbalansrubbning eller en del av en blandad syra-basbalansrubbning

Beräkning av Anjongap (AG)
Beräkning	AG = [K+] + [Na+] – [Cl–] – [HCO3-]
Normalt anjongap	6–12 mmol/l

Epidemiologi

Vanligare bland patienter med DM typ 1 och personer med njursvikt

Etiologi

Ökat anjongap (> 12 mmol/l): Diabetesketoacidos (DKA), alkoholketoacidos, njursvikt (ökat urat, reducerad utsöndring av H⁺), laktatacidos (chock, infektion, hypoxi, leversvikt), svält, intag av etylenglykol, salicylater, metanol, 5-oxoprolin (toxiska nivåer kan uppstå vid kronisk intag av paracetamol), paraldehyd, fenformin, metformin, järn, isoniazid, vätesulfid, kolmonoxid, toluen
Normalt anjongap (6–12 mmol/l):

• Förlust av HCO3- i GI-kanalen: Diarré, stomier, galldränage, fistlar, kloridinnehållande anjonbytarhartser, kirurgisk urinavledning av tarmen
• Förlust av HCO3- i njurarna: Renal tubulär acidos (RTA), interstitiell njursjukdom, karbanhydrashämmare, hypoaldosteronism, kaliumsparande diuretika
• Andra orsaker: TPN (tillsats av syra), elementärt svavel, väteklorid (HCl), ammoniumklorid, acetazolamid (Diamox), Mb Addison

Etiologi
Ökad produktion av endogena organiska syror (H+-joner)	Hypoperfusion, hjärtstopp, diabetesketoacidos (DKA)
Nedsatt sekretion (via njurarna) av organiska syror	Njursvikt
Nedsatt endogen produktion av eller ökad utsöndring av HCO3-	Förlust av alkali (HCO3-)  genom pancreassekret, galla, galldränage, tunntarmsfistel, diarré
Intoxikation	E.g. metanol, etylenglykol

Anpassad med modifiering från referens nr 2

Minnesregler för Orsaker till Metabol Acidos med ökat AG
GOLD MARK	MUDPILES CAT
G – glykoler (etylenglykol och propylenglykol) O – oxoprolin, en metabolit av paracetamol L – L-laktat – ansvarig för laktacidos D – D-laktat M – metanol A – ASA (salicylat) R – renal failure (njursvikt) K – ketoacidos – svält, alkohol och diabetisk	M – metanol U – uremi D – diabetisk ketoacidos P– paraldehyd I – isoniazid, iron (järn), ibuprofen, indometacin L – laktacidos E – etylenglykol S – salicylater C– cyanid och kolmonoxid A– alkoholketoacidos T – toluen

Patogenes

Normalt anjongap: HCO₃ försvinner eller blir utspädd och en anjon genereras inte. Elektroneutralitet bevaras då genom en motsvarande ökning av s-kloridkoncentration, således  hyperkloremisk metabolisk acidos. Uppstår oftast vid förlust av HCO_3- i GI-kanalen och njurarna
Ökat anjongap: Uppstår då en organisk syra förbrukar HCO_3- och anjonen som produceras blir ofta kvar i extracelluläravätskan och serum. S-kloridkoncentrationen ökar inte

Predisponerande Faktorer

Nedsatt njurfunktion, diabetes mellitus (DM), läkemedelsintag, diarré, hypoxi

Differentialdiagnoser

Respiratorisk acidos, blandade syra-basbalansrubbningar

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

De kliniska manifestationerna beror på underliggande orsak

Symtom

Mild acidos kan vara asymtomatisk. Eventuellt förekommer illamående och kräkningar

Tecken

Kussmaul-andning: Långsam och onormalt djup inandning följt av en kort och snabb utandning. Uppstår vid pH < 7,2 och HCO_3- < 10 mEq/l. 
Tecken på låg cirkulerande blodvolym: Ses vid pH < 7,2 och HCO_3- < 10 mEq/l
Tecken till chock: Kan ses vid allvarlig acidos. Uppstår genom negativ effekt på myokardiets kontraktilitet och nedsatt perifert vaskulärt svar på katekolaminer

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Diagnosen får med hjälp av arteriell blodgas (ABG) – pH < 7,35, lågt CO₂, lågt HCO_3-. Blandformer är vanliga

Blodprover

Aktuella prover: Syra-basstatus (ABG), elektrolytstatus, urea, osmolalitet, leverstatus, b-glukos (förhöjt vid DKA), b-ketoner (förhöjt vid DKA), laktat (förhöjt vid DKA), salicylater (vid misstanke om salicylatförgiftning). Ta etanol, metanol och etylenglykol i oklara fall
Arteriell blodgas (ABG): pH < 7,35, lågt CO₂ (normalt initialt), lågt basöverskott, normalt pO₂

Urinprover

U-Calciumoxalatkristaller (vid misstanke om etylenglykolintoxikation). U-ketoner (förhöjt vid DKA)

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjukhusinläggning. Kontakta Giftinformationscentralen vid behov

Behandlingsöversikt

Behandla underliggande sjukdom. Eventuell korrigering av acidosen med HCO_3-