BAKGRUND
Definition
Akut, svår, oftast snabbt insättande, generaliserad och potentiellt livshotande överkänslighetsreaktion från flera organsystem efter exponering för vissa externa ämnen. Anafylaxi kännetecknas av andningsbesvär, cirkulationssvikt och/eller kraftig allmänpåverkan som kan leda till anafylaktisk chock. Vanligen ses manifestationer från hud/slemhinnor, GI-kanal, urogenitalsystemet och CNS. Tillståndet kan delas in i allergisk eller icke allergisk anafylaxi, beroende på immunsystemets involveringEpidemiologi
Troligtvis underdiagnostiserat. Kan uppträda både i sjukhusmiljön och utanför sjukhus. Födoämnesrelaterade reaktioner är vanligast hos barn upp till 4 år. Läkemedels- och insektssticksreaktioner är vanligast bland patienter > 55 år- Bifasisk reaktion (1–20 %): Ny anafylaktisk reaktion som uppkommer efter det första anfallet, utan ny exponering för ämnet. Reaktionen inträffar oftast inom 8 timmar men det kan ta 24-72 timmar efter exponeringen
Etiologi
Systemisk reaktion på ett exogent ämne. Reaktionen inträder vanligen inom 1 timme efter exponeringen- Allergisk anafylaxi:
- Läkemedel: Vaccinerinjektioner, penicilliner, cefalosporiner, trimethoprim-sulfamethoxazole, vankomycin
- Livsmedel: Musslor, skaldjur, fisk, sojaprodukter, nötter, vete, mjölk och ägg
- Insektsstick: Särskilt av geting och bi
- Icke-allergisk anafylaxi:
- Läkemedel: E.g. ASA, NSAID, röntgenkontrastmedel
- Kraftig fysisk ansträngning: Kan leda till ansträngningsutlöst anafylaxi, ibland enbart i kombination med intag av vissa livsmedel som inte i sig själva kan utlösa reaktionen
- Systemisk mastocytos: Kan i svåra fall framkalla anafylaktisk chock och i sällsynta fall orsaka recidiverande oförklarliga anafylaxier
Patogenes and Patofysiologi
IgE-medierad anafylaxi: Typ 1-överkänslighetsreaktion. Allergenet reagerar med IgE som sitter på mastceller som leder till frisättning av en rad mediatorer (histamin, leukotriener och prostaglandiner) som ger lokala och systemiska reaktioner så som ökad kärlpermeabilitet, vasodilatation, bronkkonstriktion, kontraktion av glatt muskulatur, ökad sekretion från mukösa körtlar och kemotaxi av inflammationsceller till områdetIcke-allergisk anafylaxi: Direkt aktivering av mastceller och basofila granulocyter som i sina tur frisätter mediatorer
Predisponerande Faktorer
Tidigare anafylaxi/exponering för samma allergen, atopisk sjukdom, användning av betablockerare (kan ge allvarligare reaktioner med försvagad effekt av adrenalin)Differentialdiagnoser
Lungemboli, lungödem, hjärtinfarkt, arytmier, ventilpneumothorax, astma (akut), angioödem (hereditärt), panikångest, synkope (vasovagal)KLINISKA MANIFESTATIONER
Allmänt
Uppstår nästan alltid akut inom 5–30 minuter efter exponering för ämnet. Det kan dock ta timmar innan reaktionen uppkommer. I vissa fall (~ 10 %) kan tillståndet involvera flera organ och leda till anafylaktisk chock (dödsfall kan då inträda inom några få minuter)Symtom
Prodromala symtom: Oro/ångest, värmekänsla, uttalad slöhet, yrsel, klåda i huvudbotten och örongångar, handflator och fotsulorHud (90 %): generaliserad klåda, urtikaria, klåda i mun och hals, svullnad i mun och svalg, svullna läppar och ögon
Luftvägar (70 %): Heshet, hosta, stridor, astma och dyspné, cyanos och andningsstillestånd
Cirkulation (45 %): Ökande värmekänsla, rodnad, palpitationer, blekhet, kallsvettning, ± kollaps och hjärtstillestånd
GI system (45 %): Illamående, kräkningar, kolik och diarré
CNS (15 %): Oro, ångest, yrsel, medvetslöshet, ± kramper, ± koma
Tecken
Hudreaktioner: Vanligaste reaktionen. Klåda, flush, urtikaria, angioödemÖgonbesvär: Conjunctivit med klåda och rodnad förekommer
Cirkulationssvikt: Synkope, hypotoni, oftast snabb puls initialt
Andningsproblem: Dyspné, inspiratorisk stridor (kan skilja anfallet från astma)
Cerebrala tecken: Förvirring, medvetslöshet
GI symtom: Illamående, kräkningar, diarré, buksmärta (lindrig)
Mun/mucosa-tecken: Munklåda, läppsvullnad, svullnadskänsla i mun och svalg är vanlig
Kraftiga tecken: Dyspné, hypotoni, takykardi och chock kan utlösas inom 5 minuter efter systemiskt administrerat allergen (intravenöst läkemedel, insektsstick)
Komplikationer
Andningsproblem, hjärtstillestånd, koma, dödSvårighetsgradering av Anafylaxi | |||
---|---|---|---|
Graden bestäms av det organsystem som har den svåraste nivån | |||
Grad 1 | Grad 2 | Grad 3 | |
Hud | – Klåda – Flush – Urtikaria – Angioödem | Som grad 1 | Som grad 1 |
Ögon och näsa | – Conjunctivit – Rinit med klåda – Nästäppa – Rinnsnuva – Nysningar | Som grad 1 | Som grad 1 |
GI system | – Ökande buksmärta – Upprepade kräkningar – Diarré | Som grad 1 | – Urin- och fecesavgång |
Respiration | – Heshet – Lindrig bronkobstruktion | – Skällhosta – Sväljningsbesvär – Medelsvår bronkobstruktion | – Hypoxi – Cyanos – Svår bronkobstruktion – Andningsstopp |
Cirkulation | – Takykardi | – Hypotoni – Bradykardi – Arytmi – Hjärtstopp | |
Allmänna symtom | – Uttalad trötthet – Rastlöshet – Oro | – Svimningskänsla – Katastrofkänsla | – Förvirring – Medvetslöshet |
UTREDNING OCH DIAGNOS
Kriterier
Diagnosen kräver engagemang av minst 2 organ och akut, snabb sjukdomsutveckling som alltid inkluderar en objektiv respiratorisk, kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkanBlodprover
Tryptas: Frisätts från mastcellerna både vid allergisk och icke-allergisk anafylaxi. Provet bör helst tas inom 1-3 timmar från symtomdebut. Maximalt serumvärde kan påvisas cirka 1-5 timmar efter symtomdebut. Observera att ett negativt test inte utesluter anafylaxi. Tryptas kan också utesluta systemisk mastocytosUtredning av allergi: tas när den akuta reaktionen har behandlats
- Specifikt IgE i serum: Inte så känsligt
- Pricktest: Något känsligare test än specifikt IgE
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Akutmottagning och övervakning på sjukhus vid kraftig reaktion. Därefter till specialist för allergiutredningBehandlingsöversikt
Tillståndet bör behandlas omedelbart utan onödigt dröjsmål. Kontrollera respiration, cirkulation, medvetandegrad. Avlägsna utlösande agens om möjligt- Akutbehandling:
- Lägg patienten ner med benen högt
- Säkra luftvägarna och ge syrgas
- Ge adrenalin i.m. tidigt
- Vätska i.v.
- Beta-agonister vid obstruktion
- Kortison
- Observation: Patienten bör observeras minst 4–12 timmar i akutfasen. Vissa rekommenderar 10 till 24 timmar observation
- Anafylaxi grad 1: Observeras i minst 4 timmar
- Anafylaxi grad 2: Observeras i minst 8 timmar
- Anafylaxi grad 3: Observeras i minst 12 timmar
- Efterbehandling: Bör pågå i minst 3 dygn med antihistaminer och glukokortikoider
Akutbehandling av Anafylaxi | ||
---|---|---|
1 | Initialt | Tillkalla hjälp |
2 | Lägg patienten plant med benen högt. Bekväm ställning vid illamående eller astma men res inte patienten upp (risk för dåligt venöst återflöde till hjärtat) | |
3 | Adrenalin | Adrenalin 1 mg/ml (0,1 %) i.m. omedelbart i lårets utsida, massera injektionsstället:0,3–0,5 mg (0,3–0,5 ml adrenalin 1 mg/ml). Eller adrenalinpenna 0,3-0,5 mg. Kan upprepas efter 5-10 minuter om förbättring uteblir eller om symtomen förvärras |
4 | Syrgas | Säkra luftvägar och ge syrgas med mask (>5 l/min) |
5 | Intravenös vätska | Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml, hög infusionstakt (eventuellt två dropp), 1 000 ml till vuxna, 20 ml/kg till barn |
När tillståndet har stabiliserats ges | ||
6 | Beta-agonist | Salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 0,5–2,0 ml (2,5–10 mg) i nebulisator alternativt Ventoline 0,1 mg/dos, 4-6 doser. Kan upprepas efter 10 minuter |
7 | Antihistamin | Desloratadin/loratadin/cetirizin etc, ge 2–3 gånger normaldos p.o. |
9 | Kortison | Betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 stycken p.o. Betapredtabletterna behöver inte lösas i vatten. Eller Betapred 4 mg/ml, 2 ml i.v. Hydrokortison: 200 mg långsamt intravenöst (>30 sek) Effekten kommer först efter 2–3 timmar. Påverkar inte en allvarlig reaktion i akutfasen |
Kvarstående/andra Manifestationer | |
---|---|
Kvarstående luftvägsobstruktion | – Kontrollera fria luftvägar – Terbutalin (Bricanyl) genom inhalation eller 0,25 mg s.c. eller i.v. – Mask och blåsa eller CPAP vid allvarlig respirationssvikt – Överväg larynxtub eller endotrakeal intubation |
Tecken på chock/cirkulationssvikt | Adrenalin 0,1 mg/ml i.v. blir endast aktuellt efter,upprepade i.m. injektioner eller vid medvetslöshet. Skall ges under EKG-övervakning. Kan upprepas efter 2 minuter om ingen bättring. Ringer-Acetat/NaCl ges samtidigt som snabb infusion. Bereds genom att 9 ml NaCl och 1 ml adrenalin 1 mg/ml dras upp i en 10 ml-spruta. – Dosen kan upprepas till en totaldos till vuxna på 5–10 ml – 0,5–1,0 ml långsamt i.v. under 1 minut |
Hjärtstillestånd | Adrenalin 1 mg/ml – ge 1 ml (i.e. 1 mg) |
Betablockerad patient | Glukagon kan vara aktuellt till patienter som inte svarar på adrenalin beroende på att patienten är betablockerad |
Akutbehandling av Anafylaxi utanför Sjukhus | |
---|---|
1 | Lägg patienten plant med benen högt. Bekväm sittande ställning vid illamående eller obstruktion (astma) men observera att sittande ställning kan resultera i BT-fall. Hastig uppresning av patienten kan leda till livshotande BT-fall |
2 | Anapen/Epipen/Jext 0,3 ml/0,3 mg i.m, mitt på lårets utsida. Kan upprepas var 5-10 minut |
3 | Inhalation av salbutamol (Ventoline Evohaler) 0,1 mg/dos eller terbutalin (Bricanyl Turbuhaler) 0,5 mg/dos, 4-6 doser. Kan upprepas efter 10 minuter |
4 | Desloratadin 5 mg, 2 st |
5 | Betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st p.o. (behöver inte lösas i vatten) |
Farmakologisk Behandling |
---|
Adrenalin |
|
Antihistamin |
|
ß2-agonist snabbverkande |
|
Kortikosteroider |
|
PROFYLAX OCH UPPFÖLJNING
Observation
Patienten bör observeras minst 4–12 timmar i akutfasen. Vissa rekommenderar 10 till 24 timmar observation. Detta då ~ 20 % får en bifasisk reaktion/nya symtom inom 8 timmarProfylax
Vid risk för förnyad exposition av allergen bör patienten utskrivas desloratadin 5 mg x 3 p.o. i 7 dagar samt prednisolon 5 mg, 5 x 1 p.o. eller betametason (Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 p.o. i 5-7 dagar- Adrenalinpenna: Vid risk risk för recidiv eller fortsatt exposition efter utskrivning. Patienten får då utskrivet adrenalin för autoinjektion (Anapen/EpiPen/Jext) 0,3 mg, 1 dos i.m. mitt på sidan av låret vid behov
- Kortison: Patienten får även prednisolon (Prednisolon ) 5 mg, 10 x 1 p.o. eller betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 x 1 p.o. vid behov
- Antihistamin: Får även desloratadin (Desloratadin, Aerius) 5 mg, 2 vid behov