BAKGRUND
Definition
Fästingburen multisystemisk inflammatorisk sjukdom som orsakas av spiroketen Borrelia burgdorferi. Borrelia sprids genom bett av infekterade Ixodes-fästingarEtiologi
Borrelia burgdorferi sensu lato är en spirochaete som består av 18 närbesläktade arter men endast 3 orsakar borrelia, i.e. B. burgdorferi sensu stricto (enda orsaken i USA, förekommer också i Europa), B. afzelii (särskilt viktig i Skandinavien; Asien) och B. garinii (vanlig i Europa; Asien)Epidemiologi
Förekomst: Borrelia är vanligast i södra och mellersta Sverige och längs kusterna. Vanligast från april/maj till november/decemberReservoar: Värdarna för B. burgdorferi är mus, rådjur, hare och olika fågelarter
Överföring: B. burgdorferi överförs till människan av fästingen Ixodes (vektor). I Europa är vektorn Ixodes ricinus, i Kina är vektorn Ixodes persulcatus och i Nordamerika Ixodes scapularis. Upp till 25 % av de vuxna fästingarna i Sverige är borreliainfekterade
Inkubationstid (IT):
- Erythema migrans (EM): Vanligast 1-2 veckor (intervall 1–90 dagar)
- Neuroborrelios: Oftast 4-8 veckor efter fästingbettet (föregås inte alltid av EM)
- Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA): Oftast månader eller år (p.g.a. B. afzelii)
Patogenes
B. burgdorferi överförs från bett av Ixodes ricinus (oftast i nymfstadiet men också i vuxenstadiet). Överföringen av B. burgdorferi tar 36-48 timmar från det att fästingen biter sig fast. Sjukdomen kan delas in i tre kliniska stadier:- Stadium 1: Tidig lokaliserad infektion. Uppstår p.g.a. lokal effekt av B. burgdorferi
- Stadium 2: Disseminerad infektion (tidig fas). Uppstår p.g.a. spirochetemi och immunförsvar
- Stadium 3: Disseminerad infektion (sen fas). Uppstår p.g.a. kronisk infektion eller autoimmun respons
Predisponerande Faktorer
Fästingar: Fuktig vegetation och i tätt eller högt gräs.Risk för infektion: Varaktigheten av kontakt mellan den infekterade fästingen och patienten
Differentialdiagnoser
Bettmärke: Märket är < 3 cm i diameter och ska då försvinna inom 1 veckaAnnat: Nummulärt eksem, svampinfektion
KLINISKA MANIFESTATIONER
Stadium 1 (Tidig Lokaliserad Infektion)
Erythema migrans (EM): Vanligaste manifestationen av borreliainfektion som uppstår hos 30-80 % av alla som är smittade- Symtom: Erythem (på samma plats som fästingbettet) ± pruritus/ömhet (sällan; oftast asymtomatiskt) ± hyperestesi/parestesier ± influensaliknande symtom, så som lätt feber, trötthet, huvudvärk, muskelvärk och lokal lymfadenopati särskilt vid flera erythem. Utslaget läker ut spontant inom 2-4 veckor
- Tecken: Erythematös, cirkelformat utslag/röda ringar (≥ 5 cm) utan infiltration med central uppklarning uppstår plötsligt. Kan också vara slätt eller lätt upphöjt. Sällan fjällning. Kvinnor har ofta ett homogent erytem utan den typiska ringformen med central uppklarning
- Lokalisation: Armhåla, knäveck, rygg, abdomen, ljumske
Stadium 2 (Tidig Disseminerad Infektion)
Symtom:- Neuroborrelios (vanligaste varianten): Subakut (lymfocytär) meningit (sällan kronisk progressiv meningoencefalit), ± ofta kranial neurit/radikulit (sensoriska smärtor/pareser [KN-7; facialispares]); perifera neuropatier, myelopatier, demens, parkinsonism
- Myalgier/artralgier: Vanligt i USA men sällsynt i Europa (olika Borrela-arter). Oftast monoartrit (försvinner spontant efter 1-3 veckor)
- Hjärtpåverkan: Sällsynt; övergående hjärtblock (AV-blcok) eller myoperikardit
- Multipla EM (1-100): Ovanligt; oftast små homogena lesioner ± allmänsymtom
Stadium 3 (Sen Disseminerad/Kronisk Infektion)
Symtom:- Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA; vanligaste formen i Europa): Progressiv smärtfri blåröd missfärgning (fibrös knöl) som oftast uppkommer på extensorsidan av extremiteterna (börjar oftast på benen) och så småningom blir atrofisk. Uppkommer oftast hos äldre kvinnor. ± artralgi/myalgier och sensorisk neuropati (lindrig)
- Muskuloskeletalt (vanligast i USA med 60 %): Artralgi, återkommande/kroniska monoartriter/oligoartriter av stora leder (oftast knä), synovit
- CNS (varighet > 6 månader): Subakut encefalomyelit (progredierande), polyneuropati, demens
- Postborrelia sjukdomssymtom: Ihållande symtom (trötthet, muskel- och skelettsmärtor, kognitiva symtom) efter akutfasen som varar > 6 månader (påvisad borrelia som har genomgått adekvat antibiotikabehandling)
- Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA): Blåröd missfärgning/erytem av huden på extensorsidan av extremiteterna. Förändringen börjar oftast på benen och kan spridas till övriga delar av kroppen och kan leda till hudatrofi
- Övrigt: Uttalad trötthet, sensorisk neuropati
UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Stadium 1 (erythema migrans): Anamnesen och kliniken räcker som diagnos. Om erytemet är större än en femkrona (>2,85 cm) efter 1 vecka efter föregående fästingbett får man bedöma det som erythema migransStadium 2–3: Diagnosen fås med hjälp av påvisning av antikroppar
Blodprover
Serologi: Påvisning av AK används vid stadium 2–3- Allmänt (vid obehandlad infektion): IgM-antikroppar tidigast efter 2 veckor som minskar efter ~ 1 månad (kan dock hålla i sig upp till 18 månader) medan IgG ökar och kan kvarstå flera år efter tidigare infektion. Förhöjda antikroppar kan ses hos friska personer i endemiska områden. Hos dessa är ett positivt test svårtolkad. IgM-AK är ett uttryck för en ospecifik reaktion och kan därav inte användas som behandlingskontroll
- Stadium 1:
- Tidigt: Låg sensitivitet (upp till 60 % falska negativa svar), låg specificitet (förhöjd risk för falska positiva svar), detta eftersom få bildar antikroppar tidigt i sjukdomsförloppet. Ett nytt prov (konvalescentprov) > 4-6 veckor kan tas vid misstanke om allvarlig borrelios. Hos 50% (av EM) sker ingen AK-utvecknling
- Senare: positiv serologi hos cirka 60 % 3-4 veckor efter symtomdebut
- Stadium 2: generellt positiv serologi hos cirka 70–90 %. Kan dock vara negativ tidigt vid neuroborrelios. Efter 4-6 veckor blir 85 % positiva och efter 6-8 veckor är cirka 100 % positiva
- Stadium 3: positiv serologi hos cirka 100 %
Lumbalpunktion (LP)
Indicerat vid misstanke om CNS-sjukdom. Kan påvisa pleocytos (förhöjt LPK) samt (IgGCSV/IgGserum)/(albCSV/albserum) >1. Kan även påvisa specifika intrathekalt bildade borrelia-antikroppar vid neuroborreliosHistologi/Biopsi
Lymfocytom (för att utesluta malignitet); för osäker EM kan hudbiopsi från kantzonen mellan frisk och sjuk vävnad för PCR utföras (Se 50–70 %); för ACA kan hudbiopsi från kantzonen mellan frisk och sjuk vävnad för PCR-undersökning utförasHANDLÄGGNING
Vårdnivå
Behandlas vanligen av allmänläkare. Remiss till specialist vid neurologiska eller kardiala manifestationerFarmakologisk Behandling
Antibiotika (e.g. PcV, tetracyklin, amoxicillin, ceftriaxon)- Herxheimer-liknande reaktion: Ökade systemiska symtom och ökad storlek eller intensitet av erytemet förekommer hos cirka 15 % av patienterna inom 24 timmar efter starten av antibiotikabehandlingen
Behandlingsrekommendation av Borrelios för Vuxna | |
---|---|
Solitära erythema migrans | |
Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin, Avopenin) | 1 g × 3 i 10 dagar |
Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin, Avopenin) – högdos till gravida | 2 g × 3 i 10 dagar |
Doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin) – vid pc-allergi (ej till gravida sista två trimestrarna) | 100 mg × 2 i 10 dagar |
Azitromycin (Azithromycin, Azitromax) – vid pc-allergi (ej till gravid första trimestern) | 500 mg × 1, dag 1 250 mg × 1, dag 2–5 |
Multipla erythema migrans och EM med feber | |
Doxycyklin (ej till gravida sista två trimestrarna) | 100 mg × 2 i 10 dagar |
Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) – ges vid graviditet | 2 g × 1 i.v. i 10 dagar |
Borrelia lymfocytom | |
Doxycyklin (ej till gravida sista två trimestrarna) | 100 mg × 2 i 14 dagar |
Fenoximetylpenicillin | 1 g × 3 i 14 dagar |
Neuroborrelios och kardit | |
Doxycyklin (ej till gravida sista två trimestrarna) | 100 mg × 2 i 14 dagar |
Ceftriaxon | 2 g × 1 i.v. i 14 dagar |
Acrodermatitis chronica atrophicans | |
Doxycyklin | 100 mg × 2 i 21 dagar |
Fenoximetylpenicillin | 2 g × 3 i 21 dagar |
Borreliaartrit | |
Doxycyklin | 100 mg × 2 i 14 dagar |
Ceftriaxon | 2 g × 1 i.v. i 14 dagar |
Profylax
Undvik fästingar: Använd långbyxor och strumpor över byxorna id vistelse i terräng där det finns fästingar. Använd fästingmedel (innehållande DEET) vid vistelse i terräng med fästingarKemoprofylax (dålig effekt): Doxycyklin 200 mg p.o. × 1 endast vid alla av dessa:
- I. ricinus fäst ≥ 36 timmar
- ≥ 20% av fästingarna bär på Borrelia i området
- Om antibiotika kan ges ≤ 72 timmar
- Ingen kontraindikation för doxycyklin (e.g. graviditet, allergi, ålder > 80 år)