Cellulit

BAKGRUND

Definition

Akut, potentiellt allvarlig infektion i subcutis (underhuden) och underliggande vävnader (kan gå ner ned mot muskelfascian) som är mer diffust avgränsad än erysipelas (i.e. utan epidermala förändringar)

Etiologi

Vanligaste orsakerna:

• Grupp A β-hemolytiska streptokocker (GABS; S. pyogenes): Står för 2/3 av alla fall. Förekommer i de flesta fall av icke-traumatisk cellulit
• S. aureus (1/3 av alla fall): MRSA är vanligare hos diabetiker, idrottare, MSM och sprutnarkomaner

Andra orsaker (sällsynta):

• V. vulnificus: Vanligare hos patienter med leversjukdom och nedsatt immunförsvar. Kan uppstå vid saltvattensexponering e.g. efter korallskada
• P. aeruginosa: Vanligare efter ett sår som involverar foten eller handen; vanligare hos sprutnarkomaner och vid bubbelbad
• H. Influenza: Hos barn med ansiktscellulit
• Aeromonas hydrophila: Kan uppkomma från sötvatten exponering e.g. efter igelbett
• Erysipelothrix rhusiopathiae (erysipeloid): Vanligare hos slaktare
• Cryptococcus neoformans: Hos immunkomprimerade patienter med agranulocytos
• Gram-negativa stavar (Serratia, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas): Hos patienter med nedsatt immunförsvar eller agranulocytos
• Bett:
  • Människobet: Eikenella corrodens, Streptococcus viridans, anaerober
  • Hundbett: Pasteurella multocida, C. canimorsus
  • Kattbett: P. multocida
  • Råttbett: Streptobacillus moniliformis

Epidemiologi

Vanlig infektion. Förekommer oftare hos patienter med DM, nedsatt immunförsvar och patienter med venös och lymfatisk insufficiens

Patogenes

Ofta en komplikation till ett sår (e.g. kirurgiska sår, förvärvade sår, ulcerationer), sprickbildning/trauma, djurbett, dermatos (e.g. tinea), ödem, undernärliggande osteomyelit och bakteriemi

Predisponerande Faktorer

Sprickbildning i hud, lymfödem, bensår, traumatiska sår, djurbett

Differentialdiagnoser

Erysipelas, nekrotiserande fasciit, erytema migrans, herpes zoster (tidig), gasgangrän, akut kontakteksem, vaccinreaktion, akut gikt, DVT, vaskulär insufficiens, tromboflebit, insektsbett, läkemedelsutslag, lymfödem

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Diffus (oskarp gräns) hudsvullnad med rubor, värmeökning och smärta; öm lymfadenopati, feber; ± allvarlig infektion (feber, influensaliknande symtom, buksmärtor; påfallande smärtor [kan tyda på fasciit])

Tecken

Utseende: Erytem med diffus gräns mot normal hud, värmeökning, ödem, smärta, lymfangit (proximala röda strimmor)
Lokalisationer: Ben (särskilt underben), periorbitalt, perianalt (särskilt hos småbarn)

Komplikationer

Lokal abscessbildning/nekros, nekrotiserande fasciit, osteomyelit, tromboflebit, recidiverande cellulit (p.g.a. obstruktion/skador lymfbanorna p.g.a. lymfangit)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Klinisk diagnos

Prover och Odlingar

Blodprov: Förhöjt CRP och SR (sent i förloppet)
Blododlingar: Inlagda patienter, patienter med cellulit på lymfödem, patienter med buckalt eller periorbitalt cellulit. Bakteriemi är ovanligt i cellulit (4% av patienterna)
Gramfärgning och odling (aerob och anaerob): Cellulitkant, vesiklar, dräneringsmaterial, stansbiopsi (i utvalda patienter)

Andra Undersökningar

DT/MRT: Indicerat vid misstanke på nekrotiserande fasciit
Kirurgisk exploration: Indicerat vid misstanke om allvarlig GAS-infektion

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjukhusinlägning vid ansiktscellulit, allmänsymtom (feber, buksmärtor, nedsatt AT), mycket snabb utveckling av lokala förändringar samt påfallande starka smärtor (kan tyda på fasciit)

Behandlingsöversikt

Antibiotika per os vid okomplicerad sjukdom. Systemisk antibiotika ± kirurgiskt dränage vid allvarlig sjukdom. Odla (blod, sår, aspiration) innan antibiotika ges

Egenbehandling

Sängvila, elevation (högt läge) av ben

Farmakologisk Behandling

Empirisk behandling:

• Initialt: Flukloxacillin (Flukloxacillin, Heracillin) 1 000 mg x 3 i 10–14 dagar
  • Vid Pc-allergi: Klindamycin (Clindamycin, Dalacin) 300 mg x 3 p.o. i 10 dagar (600 mg x 3 i.v.)
• Misstanke om anaerober/Gram-negativa: Cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) 1 g x 3 + metronidazol (Flagyl) 400 mg x 3
  • Vid Pc-allergi: Klindamycin (Clindamycin, Dalacin) 300 mg x 3 p.o. i 10 dagar (600 mg x 3 i.v.) + ciprofloxacin (Ciprofloxacin) 500-750 mg x 2
• Perianal cellulit: Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 i.v. Därefter enligt odlingssvar
• Alternativ behandling: Kloxacillin (Cloxacillin, Ekvacillin) 2 g x 3 till förbättring, därefter flukloxacillin (Flukloxacillin, Heracillin) 1 g x 3. Total behandlingstid 14 dagar

Efter odlingssvar: Antibiotika enligt resistensbestämning