BAKGRUND
Definition
Akut inflammation i colondivertiklar. Drabbar 15–25 % av dem med divertiklar (vanligaste komplikationen till diverticulos). Kan delas in i:- Okomplicerad diverticulit (75 %): Spontanregress utan komplikationer
- Komplicerad diverticulit: Abscesser, fistlar, perforation eller obstruktion
Epidemiologi
95 % är vänstersidiga (colon descendens och sigmodeum) hos patienter i västvärlden medan 75 % är högersidiga i asiatiska populationerEtiologi
Okänd, antas vara en kombination av genetiska faktorer och miljöfaktorerPatogenes
Erosion av luminalväggen p.g.a. ökat intraluminalt tryck eller fekaliter som blockerar divertikelhalsen vilket leder till inflammation och fokal nekros som leder till mikro- eller makroperforationPatofysiologi
Mikroperforation: Infektionen begränsas vanligtvis till perikoliskt fett, mesenterium eller intilliggande organ, och det uppstår en lokaliserad flegmoneMakroperforation: Infektionen är mindre avgränsad och peritonit eller perikolisk abscess kan uppstå. Fistelbildning kan uppstå om den septiska processen eroderar intilliggande strukturer
Predisponerande Faktorer
Hög ålder, irritabel tarm, fiberfattig kosthållning, reducerad fysisk aktivitet, obesitas, NSAIDDifferentialdiagnoser
Appendicit, inflammatorisk tarmsjukdom, colorectal cancer, colon irritabileKLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Intermittenta eller konstanta (ihållande) smärtor i bukens vänstra (högra hos asiater), nedre del, feber, ändrad avföringsvana, ± illamående. Ökad frekvens av smärtsamma blåstömningar (p.g.a. irritation av blåsan från inflammerad colon)Tecken
Lokal ömhet i vänster fossa iliaca; ± muskelförsvar; ± feber (dock ofta utan); ± ömhet vid per rectum; ± lokala eller generella peritonitfynd; sparsamma eller avsaknad av tarmljud, tryck- och släppömhet; ± palpabel utfyllnadKomplikationer
Allmänt: Uppstår oftast i samband med den första episoden med diverticulitAbscess: Peridivertikulära, ibland som pyogena leverabscesser. Presenterar sig som ofta öma utfyllnader och orsakar ihållande feber trots adekvat antibiotikabehandling
Fistel: Kan uppstå p.g.a. abscessbildning
- Colonvesikulär: Pneumaturi och fekaluri
- Colovaginal: Avgång av avföring och flatus via vagina (patognomont)
Perforation: Sällsynt, hög mortalitet, förknippat med NSAID, kortikosteroider
Andra: Sepsis
UTREDNING OCH DIAGNOS
Kriterier
Kliniska manifestationer + DT-buk ger initialt diagnosen. DT-colon är bästa bilddiagnostiska undersökningenBlodprover
Ökat CRP, SR och LPK (normal CRP och LPK utesluter inte diverticulit)Radiologi
DT-buk: Görs ofta initialt. Kan påvisa abcessbildningDT-colon med kontrast: Den bästa undersökningen för att ställa diagnosen, bedöma allvarlighetsgraden och som terapeutisk intervention och för att följa upp förbättringen
Buköversikt: Onormalt hos 30–50 %. Kan påvisa dilatation av tunntarmen eller tjocktarmen eller ileus, pneumoperitoneum, tarmobstruktion
Kontrast-RTG: Skall ej göra p.g.a. risk för tarmperforation. Kan påvisa fistlar
Ultraljud (UL): Kan påvisa vänstersidig diverticulit
Endoskopi: Skall undvikas i den akuta fasen av sjukdomen p.g.a. risk för tarmperforation. Kan göras 6-8 veckor efter förbättring för att utesluta CRC
Angiografi: Vid massiv divertikelblödning (> 2 ml/min)
Klinisk Stadieindelning (Hinchey-Klassifikation) och Behandling för Diverticulit | |
---|---|
Stadium/Beskrivning | Akut behandling |
Stadium I: Flegmone/lokaliserad, perikolisk eller mesenterisk abscess | Medicinsk |
Stadium II: Avgränsad bäcken-, intraabdominell eller retroperitoneal abscess | Abscessdränering, resektion ± primär anastomos |
Stadium III: Generaliserad purulent peritonit p.g.a. perforerad abscess | Hartmann-procedur |
Stadium IV: Generaliserad fekal peritonit p.g.a. stor perforation ut i fri bukhålan med läckage av faeces | Hartmann-procedur |
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Inläggning: Vid komplicerad diverticulit (abscess, fistelbildning, obstruktion, tarmperforation), förstagångsanfall, kraftiga symtom (ökande smärtor, feber eller svårigheter att dricka), hög ålder (> 85 år), betydande komorbiditetSpecialist: Vid upprepade anfall, osäkerhet om diagnosen
Behandlingsöversikt
Okomplicerad diverticulit:- Utanför sjukhus: Behandlas hemma (om allmäntillståndet är tillfredsställande) med vila (± sängläge), flytande kost
- Sjukhus: Intag av flytande klar föda eller TPN, ibland antibiotika (initialt IV därefter PO i 7-10 dagar)
- Abscess:
- Små pericoliska abscesser: Behandlas oftast konservativt med antibiotika och tarmvila
- Svåra abscesser: Dränage eller vid allvarliga fall resektion och anastomos
- Fistel:
- Colonvesikulär: Resektion med stängning av fisteln
- Colovaginal: Resektion av den affekterade colondelen och reparation av de förstörda organen
- Obstruktion: Ofta självbegränsande
Farmakologisk Behandling
Antibiotika: Ges till påverkade patienter. Patienter med opåverkat allmäntillstånd och endast måttlig ömhet i buken kan avvakta ett antal timmar under övervakning. Ofta går tillståndet i spontanregress utan antibiotika- Trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 160 mg/800 mg 1×2 PO + metronidazol 400 mg x 1×3 PO
- Ciprofloxacin 500 mg 1×2 PO + metronidazol 400 mg x 1×3 PO
- Imipenem/cilastatin 500 mg 1×3 IV
Kirurgi
Allmänt: Indicerat vid allvarliga komplikationer av en akut diverticulit samt vid recidiverande diverticuliterAkutoperation: Indicerat vid utebliven bättring efter 3-4 dagars konservativ behandling, vid försämring eller vid generell peritonit
Elektiv operation: Indicerat vid recidiverande diverticulit, stenos eller fistelbildning