Dubbelseende

BAKGRUND

Definition

Dubbelseende är uppfattningen av 2 bilder av samma objekt. Dubbelseende kan vara binokulärt eller monokulärt

• Binokulärt dubbelseende: Inträffar då båda ögonen är öppna (seende med båda ögonen) och försvinner då man stänger ena eller andra ögat
• Monokulärt dubbelseende: Inträffar då ett öga är öppet och kvarstår då man stänger det opåverkade ögat

Etiologi

Binokulärt dubbelseende:

• Vanligaste orsakerna: Kranialnervspares (KN III, IV, VI), myasthenia gravis, orbital infiltration (thyreoidea [infiltrativ oftalmopati], orbital pseudotumör, orbital process), trötthet (dock inte ihållande)
• Andra orsaker: Ögonmuskelpares, intrakraniell tryckstegring (kraftig hypertoni, tumor cerebri, slaganfall)

Monokulärt dubbelseende:

• Vanligaste orsakerna: Katarakt, corneala problem (keratokonus, ytojämnhet), brytningsfel (vanligtvis astigmatism)
• Andra orsaker: Linsluxation, sjukdom i gula fläcken (macula lutea)

Etiologi beroende på form av Diplopi
Binokulär diplopi
◊ Strabismus ◊ Kranialnerspares (III, IV, VI): Ischemi (DM), tumör, trauma ◊ Myasthenia gravis ◊ Muskelbegränsning/inklämning ◊ Thyreoidea-oftalmopati ◊ Internukleär oftalmoplegi (INO): Multipel skleros, hjärnstamsinfarkt
Monokulär diplopi
◊ Brytningsfel ◊ Strängar av sekret i tårfilmen ◊ Keratokonus ◊ Katarakt (grå starr) ◊ Linsluxation (dislocerad lins) ◊ Perifer laseriridotomi

Patofysiologi

Binokulärt dubbelseende: Disconjugerad anpassning av ögonen, där ögonen är feljusterade p.g.a. en störning som påverkar kranialnerverna (KN III, IV, VI) som innerverar de extraokulära musklerna. Dessa kranialnervspareser kan vara isolerade och idiopatiska eller uppstå från olika sjukdomar som involverar nervkärnorna eller de infranukleära nerverna. Andra orsaker uppstår p.g.a. mekanisk påverkan på de okulära rörelserna eller p.g.a. en allmän störning av den neuromuskulär transmissionen. Patienten ser bara 2 bilder och de är av samma kvalitet

• Internukleär oftalmoplegi (INO): Uppstår från en hjärnstamsskada i den mediala longitudinella fasikeln (MLF). INO manifesterar med horisontell blick med diplopi, svag adduktion på den drabbade sidan (patienten kan vanligtvis inte adducera ögat förbi mittlinjen) och nystagmus av det kontralaterala ögat. Det drabbade ögat adducerar normalt vid konvergenstestning (detta kräver inte en intakt MLF)

Monokulärt dubbelseende: Kan förekomma när något förvränger ljustransmission genom ögat till retina, i.e. fel i ögats ljusbrytning som kan orsakas av e.g. katarakt, keratokonus, astigmatism, linsluxation. Patienten kan se > 2 bilder. En av bilderna är av normal kvalitet (t.ex. ljusstyrka, kontrast, skärpa) och de andra är av sämre kvalitet

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Abducenspares: Oftast snabb debut utan försämring. Ofta vid binokulärt dubbelseende. 
Graves-sjukdom: Spänningskänsla eller värk i ögonen när patienten tittar längst ut i synfältet

Anamnestiska Uppgifter

Diplopi i ett eller båda ögonen? Är diplopin är intermittent eller konstant? – Intermittent diplopi kan tyda på myasthenia gravis eller multipel skleros Är bilderna separerade vertikalt, horisontellt eller både? Har patienten någon associerad ögonsmärta? Tillkommer smärtan med eller utan ögonrörelse? – Kan tyda på inflammatoriskt tillstånd Palpitationer, värmekänslighet och viktminskning? – Graves-sjukdom Svårighet med blåskontroll? – multipel skleros Illamående, kräkningar och diarré? – botulism

Tecken

Kranialnervspares:

• KN III: Ögonlocksförlamning, lateral och inferior deviation av ögat, ibland ses pupillvidgning (mydriasis)
• KN IV: Vertikal diplopi är värre vid nedåtblick (patienten lutar huvudet för att förbättra synen)
• KN VI: Ögat devierar medialt, oförmåga att abducera det affekterade ögat, dipopin är värre vid sidoblick (patienten vänder huvudet för att förbättra synen)
  • Lindriga fall: Diplopi vid blick åt den sjuka sidan
  • Avancerade fall: Diplopi i samtliga blickriktningar utom åt friska sidan och man kan se att det affekterade ögat står inåtvänt

Kliniska Tecken att Leta Efter
Kranialnervsdysfunktion
Synstörningar (KN II) Domningar i pannan och kinden (KN V) Svagheter i ansiktet (KN VII) Yrsel, hörselnedsättning eller gångsvårigheter (KN VIII) Svälj- eller talsvårigheter (KN IX och XII)
Andra tecken
Svaghet och sensibilitetesbortfall- är dessa intermittenta eller konstanta?
Röda flaggor
Mer än en kranialnerv är påverkad Anisokori eller staspapill eller annan någon grad av ani Andra neurologiska manifestationer förutom diplopi Smärta Proptos

UTREDNING AND DIAGNOS

Kriterier

Binokulärt dubbelseende: Diplopi endast vid seende med båda ögonen som försvinner om ena eller andra ögat täcks för
Monokulärt dubbelseende: Uppträder vid seende med båda ögonen eller med det sjuka ögat och försvinner endast då man täcker för det sjuka ögat

Allmänt

Status: Ögonstatus (och visus), neurologiskt status (framför allt vid binokulär diplopi), blodtryck, puls
Blodprover: Thyreoideaprover (TSH, T4 och ev. TRAK) kan vara indicerat vid manifestationer av Graves. Andra prover är glukos, Hb
Oftalmologisk undersökning: Kan påvisa staspapill, KN-pareser
Radiologi: Framför allt vid binokulär diplopi, vid engagemang av bilaterala eller flera kranialnerver, kraftig plötslig huvudvärk (aneurysm)

• DT: Utförs då MRT är KI eller inte är tillgängligt eller då det finns misstankar om en metallisk intraokulär främmande kropp
• MRT: Kan påvisa orbitala-, kraniella-, eller CNS-abnormaliteter

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Oftalmolog: Monokulär diplopi
Akutmottagning/neurolog/oftalmolog – akut remiss: Diplopi i kombination med andra manifestationer e.g. yrsel, staspapill eller neurologiska bortfall 
Vårdcentral: Om en kranialnerv, e.g. abducenspares, är påverkad utan andra manifestationer

Behandlingsöversikt

Allmänt: Beror på underliggande orsak
Monokulär diplopi: Remiss till oftalmolog. Inga prover behöver att tas innan
Binokulär diplopi: Observation under några veckor till 2 månader vid/om:

• Endast 1 kranialnerv är påverkad och unilateralt, vanligast är abducenspares 
• Ingen anisokori och normal pupillär reaktion för ljus
• Inga andra manifestationer, så som yrsel, neurologiska bortfall

Abducenspares: Observation, då spontan regress sker i många fall. Remittera patienten till oftalmolog vid utebliven förbättring inom 1-2 månader eller vid försämring. Ena ögat kan täckas för att undvika för stora obehag av diplopin

• Bilkörning: Ej tillåten vid diplopi eller med ena ögat förtäckt

Diplopi i kombination med andra manifestationer: Vid diplopi och e.g. yrsel, staspapill eller neurologiska bortfall – remiss till akutmottagningen/neurolog/oftalmolog