Feokromocytom

BAKGRUND

Definition

Sällsynt katekolaminproducerande neuroendokrin tumör som utgår från kromaffinceller i det sympatiska systemet:

• Medulla glandulae suprarenalis (binjuremärgen): Står för 80–85 %. Av dessa är 3–14 % maligna
• Extraadrenala paraganglier (rester från neurallisten): Står för 15–20 %. Av dessa är ~ 33 % maligna

Epidemiologi

Ovanlig orsak till hypertoni (< 0,6 % av alla med hypertoni). Står för 30 % av alla med behandlingsresistent hypertoni och binjuretumör. Sporadiska former uppkommer oftast i 40–50-årsåldern medan ärftliga former ofta förekommer < 40-årsåldern

Etiologi

Sporadisk feokromocytom: Vanligast ~ 75-80 %
Ärftligt feokromocytom och paragangliom: ~ 25 %

• Feokromocytom och paragangliom: Mutationer i 3/4 subenheter av succinatdehydrogenas (SDH): SDHB, SDHD och det mindre SDHC
• Paragangliom: Mutationer i det mitokondriella enzymet succinatdehydrogenas (SDH). Debuterar ofta i ung ålder, multipla feokromocytom eller paragangliom och extraadrenalt läge

Predisponerande Faktorer (Ärftliga Feokromocytom)

MEN IIA och IIB (50% penetrans), von Hippel-Lindau (10-20% penetrans), paragangliom (20% penetrans), Recklinghausen neurofibromatos av typ 1 (0,1 till 5,7% penetrans)

Differentialdiagnoser

Essentiell hypertoni, hypertyreos, karcinoid, hypoglykemi, medullär tyreoideakarcinom, mastocytos, menopausala symtom, hjärtsvikt, arytmier, ischemisk hjärtsjukdom, baroreflexsvikt, migrän, stroke, diencefalisk epilepsi, meningiom, posturalt ortostatiskt takykardisyndrom, porfyri, panikångest, narkotikamissbruk

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Oftast ospecifika symtom. Paroxysmala symtom (episoder från några minuter upp till 1 timme) så som huvudvärk (80 %; intensivt tryckande anfall), diaphoresis (60 %), palpitationer (70 %), diarré, tremor, nervositet, panikkänslor, sjukdomskänslor, värmevallningar (sällsynt)

Tecken

Allmänt: Hyperglykemi, laktacidos, viktminskning
Hyperadrenergt syndrom (90 %): Takykardi, tremor, diafores, hypertoni (paroxysmal hos 30 % och ihållande/konstant hos 50 %)

Kliniska Manifestationer av Feokromocytom
Klassisk triad	Episodiskt “tryckande” huvudvärk, palpitationer/takykardi, diafores
Hypertoni (HTN)	30 % har paroxysmal HTN. 50 % har ihållande HTN
Andra symtom	Tremor, ångest, bröst eller buksmärtor, illamående/kräkningar, dimsyn viktminskning, polyuri, polydipsi
Andra tecken	Ortostatisk hypotension, papilledema, hyperglykemi, dilaterad kardiomyopati
Utlösande faktorer	Stress, ansträngning, anestesi, tryck i buken, vissa livsmedel

Komplikationer

Hypertoni, hjärtinfarkt, stroke, hypotension och chock, glukosintolerans/diabetes, laktatacidos, hyperkalcemi, hypokalemisk alkalos, katekolaminerg kris (utlöses av anestesi och tumörmanipulation)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs med hjälp av urinprov/blodprov

Urinprov

Katekolaminer (adrenalin/noradrenalin),  metanefriner

Blodprov

P-metanefriner (väldigt sensitiva)

DT/MRT-buk

Kan lokalisera tumör

Isotopundersökningar (¹²³I-metajodbensylguanidin)

Bekräftar diagnosen

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjukhusinläggning vid bekräftad eller misstänkt diagnos

Behandlingsöversikt

Definitiv förstahandsbehandling är kirurgi. Preoperativ behandling minskar risken för komplikationer och mortaliteten. Kan behandlas farmakologiskt med labetalol eller doxazosin på akutmottagning då diagnosen i de flesta fall inte är fastfälld på akuten

Farmakologisk behandling

Främst premedicinering för är att förhindra allvarliga komplikationer under operationen (e.g. hypertonikris, hjärtarytmi, lungödem, hjärtischemi). Den preoperativa behandling kan vara blockering av alfa-adrenoreceptorer med doxazosin eller kalciumblockerare och pågår i minst 10–14 dagar (polikliniskt)

Kirurgisk Behandling

Laparoskopiskt avlägsnande av intraadrenala och extraadrenala feokromocytom; preoperativ medicinsk behandling minskar mortaliteten under operationer

• Preoperativ medicinsk behandling: Doxazosin (Alfadil, Doxazosin)
• Komplikationer: Viktiga postoperativa komplikationer är hypertoni och hypoglykemi

Farmakologisk Behandling av Feokromocytom
Hypertensiv kris på akuten (ej faställd diagnos)	Labetalol (Trandate) i.v. eller infusion – högre dos Doxazosin (Alfadil) 2-4 mg p.o.
Premedicinering inför operation	Doxazosin (Doxazosin, Alfadil)