Gallsten

BAKGRUND

Definition

Gallsten i gallblåsan eller i ductus choledochus

Epidemiologi

Vanligare hos kvinnor (K:M=3:1). Liten andel av dessa personer har symtomgivande sjukdom

Etiologi

Gallslam (“sludge”) är ofta en föregångare till gallsten. Den består av Ca²⁺-bilirubinat (polymer av bilirubin), kolesterolmikrokristaller och mucin

Typ av Stenar och Patofysiologi
Kolesterolstenar (gula/gröna; > 85 %)
1. Gallan är övermättad med kolesterol p.g.a.: – För hög kolesterolutsöndring; obesitas eller DM – Minskning av gallsaltutsöndring: e.g. CF p.g.a. gallsaltsmalabsorption – Minskning av lecitinsekretion: e.g. i en sällsynt genetisk sjukdom som orsakar en form av progressiv intrahepatisk familjär cholestas 2. Överskottskolesterol fälls från lösning som fasta mikrokristaller. Påskyndas av mucin (glykoprotein) eller andra proteiner i gallan 3. Mikrokristaller bildar aggregat och blir större p.g.a. bindande verkan av mucin och retention av mikrokristaller
Pigmentstenar (20 %)
Svarta pigmentstenar	Små och ​hårda och består av Ca2+-bilirubinat och oorganiska Ca2+-salter (e.g. Ca2+-karbonat, Ca2+-fosfat). Oftast i gallblåsan
Bruna pigmentstenar	Mjuka och oljiga och består av bilirubinat och fettsyror (Ca2+-palmitat eller stearat). Oftast i gallgången

Predisponerande Faktorer

Graviditet, obesistas, hereditet, kraftig viktminskning (> 1,5 kg/vecka), kolestas, hemolys, DM, gallsyramalabsorption (ileumresektion, levercirros, kolestyraminbehandling), förhöjt s-kolesterol eller förhöjt LDL, östrogenbehandling hos postmenopausala kvinnor

Differentialdiagnoser

Colon irritabile, nephrolithiasis, hjärtinfarkt, akut pancreatit, ulcus ventriculi, akut hepatit (A eller B), akut porfyri

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: 80 % är asymtomatiska. Symtom (10-25%) uppstår vid övergående gallgångsobstruktion
Lokalisation av smärtanfallet: Övre höger hypochondrium eller epigastrium ± utstrålning till ryggen och höger skuldra. Kan vara diffust hos diabetiker och äldre
Debut: Uppträder oftast på natten; ofta efter måltid (inte bara feta måltider)
Duration: Initialt liknar smärtorna inte kolik utan börjar långsamt och ökar med gradvis stigande (15 min – 1 timme) intensitet till en konstant nivå. Därefter är de konstanta upp till 12 timmar (oftast <6 h) och avtar långsamt

• Duration < 30 minuter: Cholelithiasis är ej sannolik
• Duration > 6 timmar: Kan vara akut cholecystit

Andra symtom: Illamående och kräkningar uppkommer oftast med smärtan

Tecken

Asymtomatisk: Oftast inga typiska tecken
Symtomatisk: Palpationsömhet i övre delen av buken, främst under höger arcus costalis

Komplikationer

Cholecystit, stasicterus, cholangit, pancreatit, gallstensileus

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Kliniska manifestationer och ultraljud ger diagnosen

Blodprover

Hb, SR, LPK, CRP, ASAT, ALAT, GGT, bilirubin, amylas, kreatinin är oftast normala vid cholelithiasis. Gallobstruktion/gallstas (p.g.a. e.g. choledochussten) kan leda till förhöjt ALP, förhöjt GT, förhöjt bilirubin

Radiologi

Ultraljud (UL): Förstahandsval. Säkert, ej smärtsamt och kostnadseffektivt. Choledochussten kan vara svårt att se
Endoskopisk retrograd cholangiopankreatografi (ERCP): Kan vara aktuellt som preoperativ undersökning eller vid misstanke om andra tillstånd e.g. kolangit. ERCP kan utvidgas som terapeutisk endoskopisk sfinkterotomi
Magnetisk resonans retrograd cholangiopancreatografi (MRCP): Hög Se/Sp för konkrement i gallblåsan och gallgångarna samt obstruktion och dilatation av gallgångssystemet. Kan användas vid stark klinisk misstanke choledocussten och negativ USG
Endoskopiskt ultraljud (EUL/EUS): Hög sensitivitet och specificitet för gallsten

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjukhusinläggning vid cholecystit, akut pancreatit, choledochussten och oklar icterus

Behandlingsöversikt

NSAID vid akuta anfall. Operation rekommenderas vid recidiverande besvär

Farmakologisk Behandling

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID):

• Parenteralt: Diklofenak (Voltaren) 25 mg/ml, 3 ml (75 mg) intramuskulärt är ett möjligt alternativ
• Suppositorium: Diklofenak (Diklofenak) 100 mg

Opiater: Ketobemidon (Ketogan) lösning 5–7,5 mg IM var 4-6 timmar, buprenorfin (Temgesic), morfin (gallgångsspasmer som komplikatione är är väldigt ovanligt)
Antiemetika: Metoklopramid (Primperan) 2 ml IM (eller 20 mg rektalt)

Kirurgi

Allmänt: Elektiv kolecystektomi är indicerad vid recidiverande symtomgivande gallsten eller akut cholecystit, porslinsgallblåsa (förkalkad gallblåsevägg), gallblåsepolyper
Operationsmetoder:

• Laparoskopisk cholecystektomi: Förstahandsmetod. Konvertering till öppen operation sker i 3-5 % av fallen. Kan vara indicerat vid svårigheter att säkert kartlägga gallvägsanatomin p.g.a. blödning eller uttalade inflammatoriska förändringar
• Öppen elektiv cholecystektomi: Föredras vid graviditet, känd koagulationsstörning som kan förväntas komplicera operationen, misstanke om gallblåsemalignitet, porslinsgallblåsa, levercirrhos och/eller portal hypertension

Akut Handläggning av Gallstenar
1	– Diklofenak (Voltaren) 25 mg/ml, ge 3 ml (75 mg) i.m. Vid otillräcklig effekt inom 30 minuter ges ytterligare 50-75 mg i.m. – Spasmofen 1-2 ml s.c. eller långsamt i.v. kan ges vid KI mot diklofenak vid otillräcklig effekt av diklofenak. Eventuell andningsdepression kan hävas med naloxon – Ketobemidon (Ketogan) 5 mg/ml, ge 0,5 ml-2 ml vid KI mot diklofenak/vid otillräcklig effekt av diklofenak
2	Om patienten blir smärtfri på ovanstående farmaka kan patienten gå hem med recept på e.g. diklofenak 100 mg eller Spasmofen suppositorium
3	Om patienten ej blir smärtfri kan detta tyda på cholecystit och patienten bör läggas in fastandes med dropp och ett akut ultraljud bör genomföras (ej nattetid)

UPPFÖLJNING

Okomplicerad Gallstensanfall

Följs upp med ett poliklinisk ultraljud inom 4 veckor

Recidiverande Gallstensanfall

Återbesök på kirurgmottagningen för ställningstagande till elektiv cholecystektomi. Vid operation görs även en perioperativ cholangiografi