BAKGRUND
Definition
Gigantism: Onormalt dramatisk linjär tillväxt p.g.a. GH/IGF-I-överproduktion som inträffar innan epifysslutningen under barndomen. Gigantism är egentligen en ospecifik term som avser en längd >+ 2 standarddeviationer (SD)Akromegali: Smygande, kronisk invalidiserande sjukdom associerad med ben- och mjukdels överväxt p.g.a. GH/IGF-I-överproduktion som inträffar efter epifysslutningen
Epidemiologi
Gigantism är väldigt ovanligt. Akromegali är vanligare än gigantism. Akromegali är vanligast i åldersgruppen 30–50 årEtiologi
Vanligaste orsaken: GH-utsöndrande hypofysadenom (ofta mikroadenom). Orsakar 10-20% av hypofysadenom. < 1 % av adenomen är maligna. Cirka 30 % av GH-adenomen producerar också PRL (genom mammosomatotrofer) och kan därför även leda till hyperprolaktinemiAndra orsaker: Carcinoid eller Ö-cellstumör som utsöndrar ektopisk GHRH som leder till ökat GH
Patogenes
Tumör leder till ökad somatotropin/GH-utsöndring vilket leder till ökning av IGF-1 som orsakar akromegali eller gigantismPatofysiologi
Allmänt: Ökat GH leder till ökat IGF-1 (produceras främst av hepatocyter i levern) vilket ökar tillväxten av vissa organ/vänaderAnabol effekt och akral tillväxt: Tillväxt av os frontale, mandibula, händerna, fötterna och tungan samt övrig organomegali. GH-överproduktion medför till periostala pålagringar och leder därför till icke-reversibel förtjockning av rörbenen
Insulinantagonistisk effekt: GH leder till minskad hypoglykemisk stimulering och därmed nedsatt glukostolerans, insulinresistens och DM
Annat: Ökad omvandling av T4 till T3, ökad lipolys, vätskeretention
Differentialdiagnoser
Familjära drag, Beckwith-Wiedemann-syndrom, kongenital adrenal hyperplasi, hyperinsulinemi, Marfan-syndrom, McCune-Albright-syndrom, pachydermoperiostosis, tidig pubertet, pseudoakromegaliKLINISKA MANIFESTATIONER
Gigantism
Allmänt: Uppträder oftast dramatisk (till skillnad från akromegali)Symtom: Longitudinell acceleration av linjär tillväxt, masseffekt (e.g. huvudvärk, synförändringar, hypopituitarism), hyperprolaktinemi (vanligt)
Tecken: Jätteväxt, obesitas (mild/måttlig, vanligt), mikrocefali (kan föregå linjär tillväxt), mjukdelshypertrofi, akral tillväxt (händer, fötter, näsa), grövre ansiktsdrag, progeni (underbett), framträdande panna, hyperhidros, artros, perifera neuropatier (e.g. CTS), hjärthypertrofi, hypertoni, vänsterkammarhypertrofi, hypogonadism, nedsatt glukostolerans, DM, hyperprolaktinemi
Akromegali
Allmänt: Akromegali är ofta en smygande sjukdom med långsam symtomutveckling där patienten och den närmaste omgivningen har svårt att lägga märke till förändringarnaParasellära symtom (masseffekt): Vanligast är huvudvärk och synfältsbortfall
- Bitemporal hemianopsi: Vanligaste synfältsbortfallet. Beror på kompression av chiasma opticum
- Hyperprolaktinemi: Tumören skadar infundibulum och på så sätt leder till förlust av hämmande reglering av prolaktinsekretionen av hypotalamus
- Annan hormonbrist: e.g. brist på ACTH, FSH, LH, TSH. Beror på skada på vanlig hypofysvävnad
- Sinus cavernosus-syndrom: p.g.a. kompression av sinus cavernosus
- Invasion av sinus sphenoidalis: p.g.a. tillväxt inferiort
Tecken:
- Akral tillväxt: Delvis reversibel mjukdelssvullnad och överväxt av händer (ökad handskstorlek, ringstorlek), fötter (ökad skostorlek), mandibula, näsa och öron. Leder till grövre ansiktsdrag, makrognati (förstorad käke), mandubulär prognatism (progeni/underbett), förstorad näsa (får en triangulär konfiguration), utvidgningen av underläppen, separation av tänder, calvariumförtjockning
- Annan tillväxt: Organomegali, förtjockning av huden (veck), makroglossi, osteoartrit, tjocka/hårda naglar, cutis verticis gyrata (i.e. fåror som liknar gyri i hårbotten), fördjupning av rynkor/veck (e.g. på pannan och nasolabialt), tjocka/ödematösa ögonlock
- Endokrina manifestationer: Glukosintolerans (80 %), DM (10-25%), struma, menstruationsrubbningar (e.g. amenorré), nedsatt libido, impotens, atrofisk bröstvävnad, galaktorré
- Kardiovaskulära manifestationer: HKM, HTN, arytmier, diastolisk dysfunktion, HS, ateroskleros, mitralisregurgitation
- Andra manifestationer: Sömnapné (p.g.a. makroglossi), perifera neuropatier (e.g. CTS), oljig hud (p.g.a. ökad talgproduktion), ökad svettning (ekkrin och apokrin hyperhidros), trötthet, aterom, akne (ovanligt), acrochorda, fibromata mollusca (godartade noduli), acanthosis nigricans (ovanligt, p.g.a. överdriven stimulering av keratinocyter och fibroblaster), hypertrikos (~ 50 %, påverkar inte skägget), hyperpigmentation (40 %), hirsutism (mild, hos kvinnor), njursten, djupare röst/heshet (förstoring av pharynx, larynx), förlängd tarm, polyper, ökad risk för coloncancer
UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Kliniska manifestationer och OGTT och MRT ställer diagnosenBlodprover
IGF-I (somatomedin C): Förhöjt vid förhöjt GH. Är det bästa screeningsprovet vid misstanke om akromegali och används i monitoreringen av en patient som behandlas för akromegaliGH: är inte användbart p.g.a. pulserande utsöndring (produceras stötvist). GH-sekretionen är särskilt hög på efternatten
Andra: Förhöjt PRL (vanligt), hyperfosfatemi, hyperglykemi, hypertriglyceridemi, hypofyssvikt (ACTH, morgonkortisol, LH, FSH, TSH, FT4, elektrolyter och osmolalitet i serum och urin)
Oralt Glukostoleranstest (OGTT)
Peroral glukosbelastning är det mest specifika testet för att ställa diagnos. Testet kan också användas för att avgöra om patienten har sjukdomsaktivitet efter kirurgisk behandling. Vid testet ges 75 gram glukos PO och efter 60 minuter efter glukosintaget mäts GH-värdet. Vanligtvis supprimerar 75 g glukos GH till < 5 mU/l, men inte vid akromegali. Värden över 2 ng/ml (män) och 5 ng/ml (kvinnor) bekräftar akromegaliRadiologi
MRT: Avbildar hypofysen och adenomet. Ofta ses ett adenom av betydande storlek p.g.a. sjukdomens långsamma utvecklingDT: Indicerat om MRT inte påvisar sellatumör. DT kan då lokalisera tumörer som orsakar ektopisk utsöndring av GH eller GHRH. DT-buk eller DT-bäcken kan påvisa GH/GHRH-utsöndrande tumörer i pancreas, binjure eller ovarie. DT-thorax kan påvisa GH/GHRH-utsöndrande tumör i bronkerna
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Remiss till specialist vid misstanke om tillståndetBehandlingsöversikt
Primärbehandlingen är kirurgi ± farmakologisk behandling pre-eller postoperativtFarmakologisk Behandling
Allmänt: Ges till patienter som preoperativ behandling för kirurgi. Kan också ges till alla patienter som inte uppnår biokemisk remission efter kirurgi eller till patienter som primärbehandling när kirurgi inte är möjligSomatostatinanaloger: e.g. oktreotid eller lanreotid. Dessa preparat hämmar sekretionen av GH (hos 2/3) ± hypofystumörens tillväxt (krympt adenom ses hos 30 %). Ges som adjuvant (preoperativ) behandling. Ges som depåpreparat (i.m. eller s.c.) varannan till var fjärde vecka
GH-receptorantagonist: i.e. pegvisomant. Effektivt som behandling av akromegali genom att hämma GHs perifera effekter. Ges som en daglig injektion (s.c.)
Dopaminagonister: e.g. bromokriptin. Hämmar sekretionen av GH och PRL genom att binda till specifika receptorer på hypofystumören. Kan ges om tumören även producerar PRL. Har sämre effekt än somatostatinanaloger. Kan ges till alla patienter som inte uppnår biokemisk remission efter kirurgi