Hyperkalemi

BAKGRUND

Definition

P-kalium > 5,0 mmol/l

Epidemiologi

Vanligt på sjukhus. Förekommer oftast hos patienter med kronisk njursvikt

Fysiologi

Kaliumkoncentrationen i plasma regleras via två huvudsakliga mekanismer, i.e. kaliumutbyte mellan intracellulärt (95 %) och extracellulärt rum samt modulering av utsöndringen av kalium från njurarna

Patogenes

Allmänt: Ökat intag av kalium i samband med minskad renal utsöndring samt minskat inträde eller ökad frisättning av kalium från cellerna
Vid kronisk njursvikt: Utlöses akut hyperkalemi av stressituationer som annan sjukdom, dehydrering eller vissa läkemedel
Metabol acidos eller diabetesketoacidos: Leder till frisättning av intracellulärt kalium till det extracellulära rummet

Etiologi

Allmänt:

• Kaliumfrisättning från celler: Intravaskulär hemolys, tumörlyssyndrom, rabdomyolys, acidos
• Nedsatt utsöndring i njurarna: Njursvikt, sänkt BT (minskat flöde i distala tubuli), nedatt sekretion (primär eller sekundär hypoaldosteronism, aldosteronresistens), asymtomatisk urinvägsobstruktion

Livshotande hyperkalemi: Ses ofta vid flera samverkande orsaker såsom njurinsufficiens, avbruten steroidbehandling (vid sekundär binjurebarkinsufficiens), acidos, hemolys, stor muskelskada.
Läkemedel: Kaliumklorid, kaliumsparande diuretika, ACE-hämmare, ARB och insulinbrist
Sällsynta orsaker: Mb Addison, massiv digitalisförgiftning
Kronisk hyperkalemi: Beror nästan alltid på nedsatt utsöndring av kalium i njurarna
Pesudeohyperkalemi (falskt förhöjda värden): Orsakas av venstas eller hemolys vid felaktig provtagning och felaktig förvaring av prover

Patofysiologi

Höga nivåer av kalium påverkar membranpotentialen och ger partiell depolarisering som kan ge hjärtarytmier. Långvarig depolarisering påverkar cellernas excitabilitet och ger varierande grad av muskelsvaghet

Differentialdiagnoser

Pesudeohyperkalemi

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Oftast ger hyperkalemi ospecifika symtom och tecken. Allvarliga symtom uppträder vanligen först vid P-Kalium >7 mmol/l

Symtom

Muskelsvaghet, bukdistension och diarré vid engagemang av glatt muskulatur

Tecken

Muskelsvaghet, parestesier, slapphet

Komplikationer

Hypoventilation och slapp pares p.g.a. progredierade muskelsvaghet. Hjärtstopp p.g.a. kammarflimmer eller asystoli

Potentiellt dödlig hyperkalemi
Blodprover	– Kalium > 6,5–7,5 mmol/l – Metabol acidos
Klinik	– Uttalad muskelsvaghet
EKG	– Frånvarande P-vågor – Brett QRS-komplex – Eventuellt kammararytmier

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Plasmakalium > 5,0 mmol/l ± kliniska symtom. Pseudohyperkalemi bör uteslutas genom att ta om provet

Prover

Blodprover: P-kalium (bör kontrolleras ofta), kreatinin, ABG (kan påvisa metabol acidos)
Urinprover: Kan bedöma kaliumutsöndring samt osmolariteten

EKG

Kan visa bradykardi, ledningshinder, AV-block, lågfrekvent kammarflimmer och asystoli. EKG kan dock inte användas för att påvisa livshotande hyperkalemi då hyperkalemi kan vara livshotande utan EKG-förändringar

• Måttligt förhöjda plasmanivåer: kan ge höga spetsiga T-vågor, särskilt i prekordiella avledningar
• Uttalad hyperkalemi (P-Kalium >8,0  mmol/l): ger breda och formförändrade QRS-komplex. Kan med tiden få ett sinusvågliknande utseende

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vid allvarlig hyperkalemi med K > 6,5 mmol/l och/eller arytmier bör patienten läggas in. EKG-övervakning vid P-Kalium >7 mmol/l eller allvarliga kaliumrelaterade EKG-förändringar

Behandlingsöversikt

Behandlingen beror på underliggande orsak och plasmakaliumnivån. Kalium kan elimineras genom utsöndring i njurarna, GI-eliminering eller dialys. Behandlingar som flyttar in kalium i cellerna har ingen effekt på totalt kroppskalium men minskar arytmirisken. Man bör vara uppmärksam på faran för överbehandling och efterföljande hypokalemi. EKG-förändringar kan påvisas inom 2-3 minuter. Se tabell nedan för akut behandling

Farmakologisk Behandling

Allmänt: Hyperkalemi kan behandlas akut med kalcium, insulin och betaagonister. Polystyrensulfonat (jonbytarresiner) och diuretika avlägsnar kalium. Se tabell nedan för dosering
Kalcium: Kalciumglukonat (Calcium-Sandoz, 9 mg/ml), har en arytmiskyddande effekt men sänker inte p-kalium. Skall ej ges till patienter som får digitalisglykosider eller adrenalin
Insulin med glukos: Bidrar till att flytta in kalium i cellerna. Kan ges upprepade gånger m kaliumvärdet ligger kvar på en hög nivå

• Dosering: 1000 ml glukos 50 mg/ml med tillsats av 15–20 IE snabbverkande insulin som ges på 4-6 timmar ELLER 15–20 IE insulin med 25–50 g glukos i.v.

Beta-agonister: Kan användas i kombination med insulin då de har en additiv effekt till insulin. Beta-agonister bör ges under EKG-övervakning

• Terbutalin (Bricanyl): Kan ges som inhalation (0,5 mg/dos) ELLER intramuskulärt (0,5 mg) ELLER på nebulisator, 5–10 mg i inhalationsvätska över 10 minuter
• Salbutamol (Ventoline): Salbutamol i 100 ml glukos 5 % över 45 minuter ELLER 0,5 mg intramuskulärt ELLER på nebulisator, 5–10 mg i inhalationsvätska över 10 minuter

Polystyrensulfonat: Inkluderar natriumpolystyrensulfonat (Resonium) och kalciumpolystyrensulfonat (Sorbisterit)

• Mekanism: Binder kaliumjoner i tarmkanalen och elimineras via avföringen
• Dosering: Klysma 30 g x 1 ger snabbast effekt. Peroralt ges 15 g x 1-4, men det kan ta 4–6 timmar innan effekten sätter in

Furosemid: Ökar njurarnas utsöndring av kalium. Vid hypovolemi ges koksaltlösning samtidigt med diuretika. Observera att patienter med nedsatt njurfunktion kan vara förhållandevis resistenta mot behandling med furosemid och kräva väldigt höga doser av furosemid

Anpassad med modifiering från referens nr 1

Akut Behandling av Hyperkalemi
1	Calcium i.v.: ges vid allvarliga kaliumrelaterade EKG-förändringar, inklusive arytmier. Ge inj calciumglubionat (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml, 10 ml i.v. under 3 min. Har en kortvarig arytmiskyddande effekt och bör upprepas. Sänker inte P-kalium
2	Glukos-insulin: starta inf snabbinsulin (1,E/ml) med infusionspump. Initialt ges 5 E/tim. Samtidigt ges inf Glukos 50-100 mg/ml, 1000 ml på ca 5 tim.,Kontrollera P-Glukos och P-Kalium varje timme och justera insulindosen vid behov
3	Behandling av samtidig vätskebalansrubbning: vätske-behandling vid dehydrering med inf NaCl
4	Beta-2-agonist: inhalation salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 1-2 ml via nebulisator under EKG-övervakning. Företrädesvis till dialyspatient när man vill begränsa vätsketillförseln
5	Alkalisering: vid acidos ge inf Natriumbikarbonat,50 mg/ml, 100-200 ml. Kontrollera därefter syra-basstatus och Natrium och Kalium. Upprepa tillförseln vid behov
6	Jonbytare: Ge pulver natriumpolysterensulfonat (Resonium) 15-30 g p.o. Dosen kan vid behov upprepas 3-4 gånger/dygn. Resonium kan ges som lavemang varvid 30 g blandas med 200 ml metylcellulosa, 1 %
7	Hemodialys: effektiv men invasiv behandling. Kan krävas vid anuri och övervätskning

Hemodialys

Hemodialys är väldigt effekt och är indicerat hos patienter med allvarlig njursvikt och patienter som inte svarar på annan behandling