Hyperparatyreos

BAKGRUND

Definition

Överdriven utsöndring av parathyreoideahormon/parathormon (PTH) från parathyreoidea

• Primär hyperparatyreos (pHPT): Autonom överproduktion av PTH. Vanligaste orsaken till hyperkalcemi
• Sekundär hyperparatyreos (sHPT): Hyperplasi i parathyreoideakörtlarna och ökad PTH-produktion som kompensation för långvarig hypokalcemi
• Tertiär hyperparatyreos (tHPT): Autonomt ökad PTH-sekretion förenad med hyperkalcemi efter långvarig hypokalcemi, vanligen vid kronisk njursjukdom

Epidemiologi

Vanligare hos kvinnor (K:M=3:1). Ökar med åldern och tillståndet är vanligast för personer > 50 år

Etiologi

Primär hyperparatyreos:

• Sporadisk (>95%): Parathyreoideaadenom (85 %), hyperplasi/multipla adenom (15 %), parathyreoideacancer (< 1%)
• Familjär (< 5 %): Kan vara ett delfenomen i multipel endokrin neoplasi (MEN) typ 1 eller 2, hyperparathyreoidea-käktumör-syndrom (autosomalt dominant) eller familjär isolerad hyperparatyreoidism (FIHPT)

Sekundär hyperparatyreos: Kronisk njursvikt (vanligast), D-vitaminbrist (från minskad absorption)
Tertiär hyperparatyreos: Autonom hypersekretion av PTH som oftast uppstår p.g.a. kronisk sekundär hyperparatyroidism (särskilt efter njurtransplantation)

Patogenes

Primär hyperparatyreos: Adenom/hyperplasi producerar ökad mängd PTH som leder till hyperkalcemi
Sekundär hyperparatyreos: Kronisk njursvikt leder till hyperfosfatemi, hypokalcemi och försämrad produktion av 1,25-dihydroxivitamin D. Fosfat binder kalcium och bildar kalciumfostat och därmed minskar mängden joniserat kalcium (hypokalcemi). Hyperfosfatemi kan även direkt stimulera PTH-syntesen och parathyreoieahyperplasi. Hypovitaminos D försämrar tarmabsorptionen av kalcium. Hypokalcemin stimuleras parathyreoidea då att växa och öka sekretionen av PTH och kalciummobilisering från skelett (renal osteodystrofi) vilket leder till hyperkalcemi
Tertiär hyperparatyreos: Mekanismen är inte helt känd. Kan bero på en monoklonal expansion av parathyreoideacellerna med en nodulbildning inom hyperplastiska körtlar. Detta leder till en autonom hypersekretion av PTH vilket leder till hyperkalcemi

Predisponerande faktorer

Njursvikt, D-vitaminbrist, strålbehandling av halsen, litiumbehandling

Differentialdiagnoser

Hyperkalcemi med förhöjt PTH: Litiuminducerad hyperparatyreos, thiazidinducerad hyperkalcemi, tertiär hyperparatyreos, familjär hypokalciurisk hyperkalcemi
Hyperkalcemi med lågt PTH: Malignitet (bröst, lunga, pankreas, uterus, njurar och hematologisk cancer), skelettmetastaser, sarkoidos, hypertyreos, akut sjukdom, högt intag av kalcium eller D-vitamin

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

De flesta patienter är asymtomatiska (upp till 50 %) men troligtvis har flera av patienterna atypiska symtom (psykiatriska, neuromuskulära, reumatiska). Om det finns symtom är de oftast lindriga och okarakteristiska. I det flesta fall upptäcks tillståndet när hyperkalcemi upptäcks av en slump

Symtom

Polyuri, polydipsi, nephrolithiasis, nephrocalcinosis, trötthetskänsla, hypertoni, dyspepsi, ulcus, obstipation, bensmärtor, osteitis fibrosa cystica (bruna tumörer, predisponerar till patologiska frakturer), muskelsmärta, svaghet, viktnedgång, depression, oro, irritabilitet, trötthet, anorexi, sömnstörningar, ångest, letargi, koncentrationssvårigheter, psykos, demens

Tecken

Anemi (blekhet, kraftlöshet), hypertoni, precipitat på cornea eller kalciumprecipitat i mjukdelar; gikt, pancreatit

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen fås med hjälp av klinisk manifestationer, blodprover ± bilddiagnostik

Prover

Blodprover: ökat s-Ca2+ (albuminkorrigering eller joniserat s-Ca), normalt/minskat fosfat, ökat PTH, ökat ALP (vid bensjukdom), minskat Hb (om anemi)
Urinprover: ökat urinkalcium (för att utesluta hypokalcurisk hyperkalcemi), ökat urinfosfat

Radiologi

RTG thorax och skelett: Kan visa demineralisering, cystor i skelett eller patologiska frakturer, ektopiska kalcifikationer, njursten eller nefrokalcinos
DT, MRT-hals: Kan påvisa förstorade körtlar och bör endast utföras då beslut fattas om operation

Andra Undersökningar

EKG: minskat QT-intervall 
Skintigrafi: teknetium-99m-sestamibi-scanning kan i kombination med ultraljud lokalisera 98 % av alla adenom. Bör endast utföras då beslut fattas om operation
Bentäthetsmätning/densitometri: Kan visa osteoporos som kan vara sekundärt till primär hyperparatyreodism

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Remiss till specialist vid misstanke eller påvisad primär hyperparatyreos

Behandlingsöversikt

Allmänt: För utförlig behandling av hyperkalcemi se översikten “Hyperkalcemi”
Primär hyperparatyreos: Kirurgi
Sekundär hyperparatyreos: Behandla underliggande orsak. Ge D-vitamin vid D-vitaminbrist.  Vid kronisk njursvikt ges kalcitriol, kalciumacetat, cinacalcet
Tertiär hyperparatyreos: Total paratyreoidektomi med autotransplantation eller partiell paratyreoidektomi

Farmakologisk behandling

Kalcitriol, kalciumacetat, cinacalcet

Vårdnivå

Allmänt: Konventionell kirurgi eller minimalt invasiv paratyreoidektomi
Paratyreoidektomi: Indicerat vid symtomatisk hyperparatyreos, nedsatt njurfunktion, sekundär osteoporos (T-score < 2,5 SD), höga kalciumvärden i serum (s-Ca > 2,85 mmol/l) och hög utsöndring i urin, kortikal bentäthet < -2 SD, låg ålder (speciellt under 50-60 år), urinvägskonkrement
Subtotal paratyreoidektomi: Indicerat vid sekundär paratyreoideahyperplasi (p.g.a. kronisk njursvikt)