BAKGRUND
Definition
Omfattar kliniska, fysiologiska och biokemiska manifestationer som svar på förhöjda thyreoideahormoner (endogent eller exogent). Tyreotoxikos är inte synonymt med hypertyreos- Hypertyreos: Tillstånd där thyreoideas produktion av thyreoideahormon är förhöjd
- Tyreotoxikos: Innebär att kroppens vävnader är utsatta för en förhöjd koncentration av thyreoideahormon (endogent eller exogent)
Epidemiologi
Drabbar 1% av befolkningen och då 2-3 % av alla kvinnor. Vanligare hos kvinnor (K:M=5-10:1). Mb Graves är vanligast hos unga och medelålders patienter, medan toxisk nodulär struma är vanligare bland äldre (> 50 år). Mb Graves är generellt sett vanligaste orsakenEtiologi
Primär:- Mb Graves: 60-80% av tyreotoxikos
- Thyroidit: Tyrotoxisk fas av subakut (granulomatös) eller smärtfritt (lymfatisk)
- Toxiska adenom: Enkel eller multinodulär struma
Läkemedel: Amiodaron (kan även ge hypotyreos), litium, jodkontrastmedel, interferon
Övrigt: Radiojodbehandling (kan ge övergående ökad tyroxinfrisättning), thyrotoxicosis factitia (intag av exogent thyreoidahormon), struma ovarii (3 % av dermoidcystor och teratom), hCG-utsöndrande tumörer (t.ex. choriocarcinom), metastaserad follikulär thyreoideacancer, post-partumtyreoidit, nodös toxisk struma
Etiologi för Hypertyreos och Tyreotoxikos | ||||
---|---|---|---|---|
Tillstånd | TSH | FT4/FT3 | Thyreoidea-Ak | Jodupptag |
Mb Graves | Sänkt | Förhöjt | TSI | Ökat |
Toxisk nodulär struma/toxisk knölstruma | Sänkt | Förhöjt | – | Ökat |
Toxiskt Solitärt Adenom | Sänkt | Förhöjt | – | Ökat |
Subakut, tyst, postpartum tyreoidit – förhöjt SR in klassisk subakut thyroidit | Sänkt | Förhöjt | Upp till 50% | Ökat |
Endogena extrathyroidala källor av thyreoideahormon (e.g. struma ovariae) | Sänkt | Förhöjt | – | Sänkt |
Exogena extrathyroidala källor av thyreoideahormon (e.g. läkemedel) | Sänkt | Förhöjt | – | Sänkt |
Tyrotropinom (TSHom) | Ökat | Förhöjt | – | Ökat |
Hypofysär tyreoideahormonresistens | Ökat | Förhöjt | – | Ökat |
Förhöjd hCG (e.g. graviditet) | Sänkt | Förhöjt | – | Ökat |
Predisponerande faktorer
Familjär förekomst av hypertyreos, graviditet, intag av jodhaltiga läkemedel/överdosering av jodDifferentialdiagnoser
Ångest, mani, feokromocytomKLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Symtomdeubuten kan vara subtil till hastig och inkluderar trötthet, palpitationer, trötthet, kraftlöshet, muskelsvaghet, nervositet, irritabilitet, humörsvängningar, viktminskning (trots god/ökad aptit), svettning, värmeintolerans, lös och frekvent avföring, menstruationsrubbningar, infertilitet, rastlöshet, sömnsvårigheter, sväljsvårigheter (p.g.a. stor thyreoidea)Tecken
Allmänt: Rastlöshet, fuktig/varm/mjuk hud/händer, takykardi, förmaksflimmer (10-20 %), HTN (systolisk), tremor (fin), förstorad thyreoidea (± kärlbrus), proximal myopati, tunt hår, hyperreflexi, osteoporos, retraktion och släpning av ögonlocken (p.g.a. sympatisk överaktivitet)Oftalmopati: Eendokrin oftalmopati vid Graves-sjukdom. Tecken inkluderar exoftalmus (utstående ögon), kärlinjektion. Diplopi och synnedsättning kan förekomma
Pretibiala myxödem (Graves-dermopati): Ovanligt komplikation till Mb Graves och ses i grava fall. Nästan alltid associerat med oftalmopati
Apatisk tyreotoxikos: Ses hos äldre patienter och uppvisar apati/letargi (enda symptom)
Kliniska Manifestationer av Hypertyreos och Tyreotoxikos | |
---|---|
Allmänt | Asteni, värmeintolerans, irritabilitet, fin tremor |
Kardiologi | Takykardi, FF, palpitationer |
Gastroenterologi | Viktminskning (med ökad aptit), törst, ökad frekvens av tarmtömningar (hyperdefekation) |
Neurologi | Proximal muskelsvaghet, hypokalemisk periodisk paralys (oftare hos asiater) |
Gynekologisk | Oligomenorré, amenorré, minskad fertilitet |
Dermatologi | Tunt hår, fuktig och varm hud, vitiligo, mjuka naglar med onykolys,(Plummer-naglar) och palmarerytem. Mb Graves kan uppvisa digiti hippocrati (akropati), pretibialt myxödem (sällsynt) |
Muskuloskeletalt | Minskad benmassa, proximal muskelsvaghet |
Hematologi | Mb Graves kan uppvisa leukopeni, lymfocytos, splenomegali, lymfadenopati (ibland) |
Tyreotoxisk Kris
Sällsynt komplikation av tyreotoxikos som ofta utlöses av infektioner eller av kirurgiska ingrepp hos patienter med odiagnostiserad hypertyreos. 20-50% dödlighet- Symtom: Delirium, feber, ångest, svaghet och GI-symtom
- Tecken: Takykardi (>150 slag/min), systolisk hypertoni (men breda pulstryck och minskat MAP), hjärtsvikt, arytmier
UTREDNING OCH DIAGNOS
Blodprover
Aktuella prover: TSH, FT4, FT3, TPO-Ak, TRAk, CRP, SRThyreoideafuntionstest: Förhöjt FT4 och även FT3 samt sänkt TSH (ofta < 0,1 mE/l). Vid nodös toxisk struma ses ett långdraget tillstånd med initialt sänkt TSH och så småningom (ibland efter
flera år) stiger FT3 och därefter FT4
Serologi: Förhöjt TRAk vid Mb Graves
Inflammationsprover: CRP och SR är förhöjda vid tyreoidit
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Vårdcentral eller akutmottagning. Akut inläggning och behandling vid tyreotoxisk krisBehandlingsöversikt
Viktigast initialt är att utesluta/påvisa tyreotoxisk kris. Annars vid hypertyreos består behandlingen av symtomatisk behandling, aktiv expektans eller tyreostatikaSymtomatisk Behandling
Ge propranolol (Propranolol, Inderal) 20-40 mg x 3-4. Vid kontraindikation mot β-blockerare kan man överväga diltiazem (Cardizem Retard) 120-240 mg x 1Annan Behandling
Tyreotoxikos under graviditet/postpartum: Skall skötas av endokrinolog i samarbete med obstetriker/gynläkareMisstänkt/tecken till oftalmopati: Akut remiss till oftalmolog. Patienten bör sluta att röka. Eventuellt ges kortisonbehandling