Hypokalemi

BAKGRUND

Definition

P-kalium under 3,5 mmol/L

Epidemiologi

Vanligt tillstånd

Fysiologi

Total förekomst av kalium i kroppen är omkring 2 500–4 000 mmol. Dygnsbehovet av kalium skattas till 40-80 mmol per dygn. Njurarna kan minska kaliumförlusten ner till 15 mmol/dag

Etiologi och Patogenes

Minskat intag: Begränsad intag via födan (malnutrition) och förtäring av lera. Detta är en ovanlig orsak till hypokalemi i västvärlden
Ökad förlust:

• GI-förlust: Diarré, laxantia, villösa rectumadenom, pylorusstenos, intestinala fistlar
• Renal förlust: Den vanligaste orsaken till kronisk hypokalemi är ökad förlust av kalium via njurarna
  • Hypo- eller normotensiv:
    • Acidotiskt:  Diabetesketoacidos (DKA), renal tubulär acidos (RTA)
    • Variabelt: Hypomagnesemi, kräkningar
    • Alkalotisk:
      • Diuretika: Furosemid, hydroklortiazid. Detta p.g.a. hyperaldosteronism och metabolisk alkalos
      • Ärvda sjukdomar:
        • Bartter-syndrom: Dysfunktion av Henles slynga som leder till kronisk hypokalemi. Har en furosemid-liknande effekt
        • Gitelman-syndrom: Dysfunktion av distala tubuli. Har en tiazid-liknande effekt
  • Hypertensiv: Primär hyperaldosteronism (e.g. Conn-syndrom), sekundär hyperaldosteronism (renovaskulär sjukdom [renal HTN], renintumör), Cushing-syndrom. Glycyrrhizin (lakrits, tuggtobak) inhiberar det enzym som ansvarar för inaktivering av kortisol (genom omvandling av kortisol till kortison). Kortisol har en liten mineralkortikoid effekt som inte kortison har och överdrivet lakritsintag kan därför leda till höga nivåer av cirkulerande kortisol och därför hypokalemi

Redistribution in i cellerna: Leder till att kalium flyttas in i cellerna. Enbart dessa förändringar ger endast mild hypokalemi

• Metabolisk alkalos: K+/H+ utbyte över cellmembranet
• Insulin: stimulerar Na+/K+ ATPas. Gäller även glukostillförsel
• Katekolaminer: β2-agonister (e.g. salbutamol, terbutalin). Övergående hypokalemi ses kan vid stress-inducerad frisättning av adrenalin så vid akut hjärtinfarkt, alkoholabstinens, huvudskada samt teofyllinintoxikation. Katekolaminerna stimulerar Na+/ K+ATPas som leder till att kalium flyttas in i cellerna
• Anabola tillstånd: Kaliumet i kroppen används i nybildade celler (särskilt vid snabb cellväxt). Exempel på detta är behandling av perniciös anemi med vitamin B12
• Andra tillstånd: Familjär periodisk paralys (hypokalemisk form) är ett sällsynt tillstånd som leder till episodisk muskelsvaghet. Kronisk hypotermi leder till att kalium flyttas in i cellerna

Patofysiologi

Hypokalemi påverkar cellernas excitabilitet och ger en mer negativ vilomembranpotential och gör därmed cellerna mindre excitabla

Predisponerande Faktorer

Njursjukdom, malnutrition, diuretika, laxantia, diarré, kräkningar, hypovolemi/dehydrering (ökar reninutsöndringen), magnesiumbrist

Differentialdiagnoser

Pseudohypokalemi, Bartter-syndrom, hyperthyroidism, hypokalcemi, hypokloremisk alkalos, hypomagnesemi, iatrogen Cushing-syndrom, metabolisk alkalos, Gitelman-syndrom

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Symtom kan uppträda redan vid måttligt sänkt p-kalium (3,0 mmol/l)

Symtom

Trötthet, muskelsmärtor och muskelsvaghet (i de nedre extremiteterna), parestesier, buksmärtor (p.g.a. paralytisk ileus). Muskelkramper och muskeryckningar kan förekomma

Tecken

Muskelsvaghet, tetani, hjärtarytmier, manifestation till grundsjukdomen. Högt blodtryck kan tyda på hypertensiv renal förlust av kalium (överskott av mineralkortikoider)

Komplikationer

Hjärtarytmier, hypoventilation, paralys, paralytisk ileus, metabol alkalos

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

P-kalium < 3,5 mmol/L

Prover

Blodprover: Elektrolytstatus, ABG (kan påvisa alkalos), glukos, p-magnesium (vid svår hypokalemi ses magnesiumbrist)
Urinprover: Kalium i dygnsurin – värden < 15 mmol/dag tyder på att njurarna fungerar och inte är orsaken till hypokalemi

EKG

Kan påvisa ST-sänkning, T-vågsförändring (flack eller inverterad T-våg), prominent U-våg och lång QT-tid, VES. Vid allvarlig hypokalemi kan förlängt PR-intervall, minskad storlek på och bredare QRS-komplex noteras

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Inläggning vid grav hypokalemi (< 2,5 mmol/l) samt tydliga symtom på hypokalemi. Remiss till specialist när orsaken till hypokalemi inte kan hittas

• Monitorering: EKG-övervakning vid p-kalium < 2,5 mmol/l

Behandlingsöversikt

Behandla underliggande orsak. Sätt ut läkemedel så som tiazider och loopdiuretika (furosemid). Oftast kan patienten behandlas peroralt med kalium. Observera att det finns risk för överbehandling. Se tabell nedan för akut handläggning av hypokalemi

Egenbehandling

Patienten bör undvika överkonsumtion av lakrits och tuggtobak. Kan rekommenderas livsmedel som innehåller mycket kalium så som banan, råa grönsaker och juice

Farmakologisk Behandling

Kaliumbehandling:

• Peroral behandling: Kaliumcitrat (Kajos) och kaliumklorid (Kaleorid, Kaliumklorid) finns tillgängliga för peroral administrering. Undvik kaliumcitratlösning (Kajos) p.o. eftersom att det inte innehåller kloridjoner och har en tendens att göra patienterna alkalotiska. Kajos kan dock med fördel användas hos patienter med kronisk diarré och renal tubulär acidos 
• Intravenös behandling: Kaliumklorid (Addex-Kaliumklorid) och kaliumhydroxid (Addex-Kalium) finns tillgängliga för intravenös administrering. Undvik även Addex-Kalium vid intravenös behandling då det innehåller mindre andel klorid än Addex-Kaliumklorid

Magnesiumbehandling: Vid hypomagnesemi kan behandlingen försvåras och det kan vara svårt att korrigera enbart kalium dessutom kan magnesiumbristen förvärra symtome. För intravenös administrering finns magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) och för peroral finns magnesiumhydroxid (Emgesan)

Anpassad med modifiering från referens nr 1

Akut Handläggning av Hypokalemi
Peroralt kaliumklorid – vid lätt till måttlig hypokalemi utan symtom
Ge kaliumklorid (Kaleorid, Kaliumklorid) 750 mg, 2- 4 x 4/dag (motsvarar ca 80 mmol per dag) Kaliumdosen minskas långsamt under 3-5 dagar
Intravenöst kaliumklorid – vid symtom och/eller måttlig till uttalad hypokalemi
Addex-Kaliumklorid 40- 80 som tillsats till NaCl 9 mg/ml, 1000 ml. Maximalt ges 10 mmol KCl/timme i perifer nål då lösningen är kärlretande. Glukosinfusion sänker kalium och ska undvikas. Kan kombineras med kalium po.Försiktighet med hög kaliumtillförsel vid GFR < ca 30 ml/min
Magnesium
Vid hjärtarytmi ges magnesiumsulfat (Addex-Magnesium), 10 mmol under 10 min infusion Så länge infusionsbehandling pågår ges 10-20 mmol magnesium dagligen även vid normalt magnesium Vid uttalad hypokalemi och särskilt om orsaken är diuretikabehandling eller malnutrition, ges fortsatt magnesiumhydroxid (Emgesan) 250 mg x 2 p.o. under flera dagar

Profylax

Kaliumklorid kan ges som profylax till patienter med hypokalemi som behandlas med loopdiuretika i kombination med kaliumsparande diuretika. Observera att långvarig behandling kan leda till hyperkalemi