Meningit, Bakteriell

BAKGRUND

Definition

Akut infektion i meninges (pia mater och arachnoidea) runt hjärnan och ryggmärgen. Kan i stora drag delas upp, beroende på etiologi, i akut bakteriell meningit (ABM) och aseptisk meningit (delvis behandlad bakteriell meningit, viral meningit, fungal meningit, parasitisk meningit, icke infektiös meningit)

Etiologi

Vanligast (≥ 80 %):

• S. pneumoniae
• N. meningitidis (Gram-negativa diplococci): 6/13 serogrupper (baserat på kapselns polysackaridstruktur) orsakar livshotande infektion. Dessa är grupperna A, B (minskad incidens), C, W135, X och Y. 2. Serogrupperna A, B och C orsakar > 90 % av alla systemiska fall i världen. Uppkommer främst hos barn (p.g.a. minskad mängd maternella antikroppar) och unga. N. meningitidis serogrupp A är vanligast av alla meningokocker och inkluderar det så kallade meningitbältet (Sub-Sahara, mellan Gambia och Etiopien) med regelbundna utbrott vart 5-10 år

Annan: H. influenzae (har minskat p.g.a. HIb-vaccination), L. monocytogenes

Etiologi av Bakteriell Meningit Beroende på Ålder
Barn < 2 månader och prematura
Vanligast	GBS (S. agalactiae), S. pneumoniae, E. coli
Mindre vanliga	L. monocytogenes, GABHS (S. pyogenes), andra GNB
Barn > 2 månader och ungdomar/vuxna < 25 år
Vanligast	S. pneumoniae
Mindre vanliga	H. influenzae (ovanligt p.g.a. vaccination)
Vuxna 25–70 år
Vanligast	S. pneumonie
Mindre vanliga	N. meningitidis
Äldre > 70 år
Vanligast	S. pneumonie
Mindre vanliga	E. coli, L. monocytogenes

Epidemiologi

Överföring: Närkontakt med luftvägssekret eller saliv kan vara övergående, leda till kolonisering (bärartillstånd leder till immunitet) eller till invasiv sjukdom
Inkubationstid: 1–14 dagar för N. meningititis

Patogenes

Invasion leder till penetration av choroid plexus och cerebrala kapillärer som sedan sprider sig till subaraknoidalrummet

• Hematogen spridning: Vanligaste spridningssättet. Infektionen sprids från ett primärfokus i nasofarynx eller luftvägarna
• Direkt spridning: Huvudskador (skallfraktur, rhinorré), CSV (duradefekter, neurokirurgiska procedurer, penetrerande sår) paranasala sinus eller mellanörat (via mastoideus) som sprider sig till meningerna
• Övrig spridning: Vaginalflora/infekterat fostervatten, livsmedel (Listeria), droppsmitta (N. meningitidis, S. pneumoniae)

Riskfaktorer

Rökning, nedsatt immunförsvar, trångboddhet/många månniskor på samma plats (skolor, läger)

Differentialdiagnoser

Subaraknoidalblödning, akuta infektionssjukdomar, intoxikationer, Henoch Schönlein purpura (vid meningokocker)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Meningittriaden (huvudvärk, feber, nackstelhet) förekommer i 44% av alla vuxna

Symtom

Huvudvärk [87%; förvärras vid stötar/dunkningar], hög feber (77%), nackstelhet (83%), ryggstelhet, förändrat mentalt status (GCS < 14), fotofobi, illamående, kräkningar, muskelsmärtor, nedsatt allmäntillstånd, kramper

• Sepsis (2/3): Vid meningokocksjukdom. hög feber, frossa, sänkt medvetandegrad, tecken på chockutveckling, hudblödningar (petekier [ses i 80% i meningokockmeningit] och ekymoser)

Tecken

Hög feber, nackstelhet (oförmåga att böja nacken framåt passivt p.g.a. ökad muskeltonus och stelhet i nacken; Se 30%), petekier/ekymoser (28–77 %) särskilt på extremiteterna, takykardi, sänt blodtryck, ± tecken till otit, sinuit, pneumoni

• Disseminerad intravasal koagulation (DIC): Ekkymoser > 10 mm kan tyda på allvarlig DIC

Komplikationer

Hypotension, epileptiska anfall, hjärnödem, septisk chock, DIC, blödning i binjurarna (Waterhouse–Friderichsen syndrom), vaskulit, myokardit, multiorgansvikt

• Sena komplikationer: Särskilt vid infektion det första levnadsåret (20–30 %; hörsel, syn, språk och epilepsi); hörselnedsättning (neurogen; vanlgiast), hydrocefalus, ögonmuskelpareser, koncentrationssvårigheter, epilepsi, diffus kortikal skada, cerebral pares

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Patienten bör utredas på sjukhus. Diagnosen ställs med hjälp av kliniska manifestationer och LP-svar

Blodprover

Omedelbar blododling (vid meningokockinfektion) innan antibiotikainsättning. Påvisar bakterie i > 50 % av fallen

Lumbalpunktion (LP)

Bör göras omedelbart (inom 10-15 min av akutbesök). Vänta ej på DT-hjärna eller svar på LP. Vid misslyckat LP eller kontraindikation mot LP bör empirisk antibiotika ges

• Undersökning: Odling/gramfärgning (1-2 ml), antigentest (kapselantigen), PCR, cellräkning, glukos, albumin, laktat; ofta > 500 x 106 granulocyter/l
• Kontraindikation mot LP: Kan vara sepsis, djupt medvetandesänkt patient (RLS > 4), fokalneurologiska symtom eller hjärnstamspåverkan (staspapill [< 1%], förhöjt blodtryck/minskad puls, medvetslöshet, anisokori eller kranialnervspareser) som tecken på förhöjt IKT, kraftigt agiterat allmäntillstånd med nedsatt medvetandegrad
• Vid tecken till förhöjt intrakraniellt tryck (IKT): Ventrikeldrän och aktiv trycksänkande behandling

Typiska CSV-fynd i Meningit
	Normal	ABM
Utseende	Klar	Grumlig
Tryck (cm H20)	9-18	Ökat (> 20; 18-30)
LPK/mm3 – Typ	0-5 – lymf	100-10000 – poly
Glukos	N (5-7,5)	Minskat (4,5)
Protein	N (15-75)	Ökat (100-1000)

Radiologi

DT-hjärna: Indicerat vid misstanke på skallfraktur, vid komplikationer som abscessbildning eller vid oväntat sjukdomsförlopp

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Patienten bör läggas in omedelbart

Behandlingsöversikt

Antibiotika ± vätsketillförsel (i.v.) ± kortikosteroider ± antiepileptika

Farmakologisk Behandling

Antibiotika: Konsultera med infektionsläkare
Kortikosteroider: Rekommenderas till alla meningitpatienter. Ges före, eller senast samtidigt som första antibiotikadosen med syfte att minska risken för sekvele. Bör seponeras tidigare än efter 4 dygn om meningokocker verifieras och kan också sättas ut tidigare hos alla patienter vid snabb klinisk förbättring

• Dexametason 0,15 mg/kg x 4 i 4 dagar med max 10 mg/dos eller
• Betametason 0,12 mg/kg x 4 i 4 dagar