BAKGRUND
Definition
Akut eller kronisk infektion i ben och benmärg orsakad av pyogen organism- Akut: Utvecklar sig inom två veckor efter infektion och karakteriseras av inflammatoriska förändringar i benvävnaden
- Subakut: Inom en till flera månader
- Kronisk: Efter flera månader och karakteriseras av nekrotisk benvävnad
Etiologi
Vuxna:- Hematogen: S. aureus (75–90 %), GABHS
- Sprutnarkomaner: S. aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
- Vertebral osteomyelit (spondylit): α-streptokocker (i 40% finns samtidig endokardit), Mb Pott (mykobakterieinfektion av corpus vertebrae)
- Hemoglobinopatier: Salmonella
- Direkt inokulation (närliggande focus):
- Öppen fraktur, kirurgi (ortopedisk): S. aureus och S. epidermidis
- Hudspricka och vaskulär insufficiens (e.g. diabetesfot): Polymikrobiell (aerob + anaerob GPC och GNB)
Epidemiologi
Akut osteomyelit är vanligast hos barn (> 50 % hos barn < 5 år) och unga vuxna; vanligare hos män/pojkar. Spondylit är vanligare hos äldrePathogenes
Spridningssätt kan vara lokal, hematogen eller sekundär till vaskulär svikt (e.g. DM). Öppet sår samt nedsatt blodtillförsel (av traumatiserad vävnad) leder till nekros som leder till bakteriell kolonisation och därefter osteomyelit (framför allt metaphysis som är väl vaskulariserad och har betydande bentillväxt)◊ Vertebral osteomyelit: Ofta hematogen eller kirurgisk spridning; påverkar framför allt lumbus
Patofysiologi
Akut osteomyelit: Ödem, vaskulär överbelastning, trombos (små kärl) leder till ökat benmärgstryck (intramedullära kanalen) som leder till benförstöring och dött ben och därefter reaktiv benbildning som kan leda till kronisk osteomyelit- Brodie (intraossös) abscess: Subakut pyogenic osteomyelit (utan extravasation till omgivande vävnad)
Predisponerande Faktorer
Ung ålder (p.g.a. de rikt vaskulariserade metafyserna), hög ålder, hemoglobinopati (särskilt med Salmonella), immunsuppression, diabetes (särskilt med ledproteser), perifer atheroskleros, liggsår- För vertebral osteomyelit: Endokardit, urinvägskateterisering, venkateter, hemodialys, sprutnarkomaner, cancer, diabetes
Differentialdiagnoser
Akut form: Bakteriell artrit, reumatisk feber, cellulit, serös coxit (coxitis simplex), akut leukemiSubakut form: TB, svampinfektion, Ewing sarkom
Vertebral osteomyelit (spondylit): Benmetastas
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Barn: Akut med feber, frossa, nedsatt allmäntillstånd, bensmärtor, minskad användning av extremitet; yngre barn har ofta diffusa symtomVuxna: Smygande bensmärtor ± feber, sjukdomskänsla, nattliga svettningar (mer vanligt i hematogenous form)
Tecken
Minskat allmäntillstånd (AT), feber, lokal ömhet, minskad rörlighet i angränsande leder- Kronisk osteomyelit: Fistelbildning, deformitet, instabilitet och lokala tecken på störd cirkulation, rörlighet och förändrat neurologiskt status
Komplikationer
Kronisk osteomyelit (vid inadekvat behandling av akut osteomyelit), pseudoepitelial hyperplasi, SEC, fibrosarkom, anemi, viktnedgång, svaghet, amyloidos, nefrotiskt syndrom, Komplikationer till vertebral osteomyelit (epidural abscess, psoasabscess, kompression av medulla)UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Diagnosen fås med hjälp av aspiration från benetProver
Blodprover: Förhöjt CRP, SR (> 70 ökar sannolikhet för osteomyelit) och LPK. Infektionsproverna kan dock vara negativa hos små barnBlododling: Positiva hos 50 %
Annan odling: För exakt diagnos. Hos vuxna tas material från benpunktion, debridering eller biopsi för odling. Hos barn tas material från benpunktion (före behandlingsstart)
Radiologi
Allmänt: MRT > DTRTG: Kan påvisa benerosioner, sekvestrering och periostit uppträder efter cirka 2–3 veckor. Tidigt kan svullnad i mjukdelsvävnad, förlust av vävnadskonturer och periartikulär demineralisering ses
Ultraljud (UL): Kan vara bra vid tidig diagnostik av akut osteomyelit eller för att påvisa en purulent ansamling i mjukdelsvävnad
MRT: Kan påvisa osteomyelit 3–5 dagar efter sjukdom (Se> 90 %, Sp > 90 % vid akut osteomyelit). Inte lika bra vid multifokal osteomyelit. Rekommenderas vid vertebral osteomyelit
DT: Bästa metoden för undersökning av skelettförändringar. Sämre än MRT vid mjukdelsförändringar
- DT-ledd punktionsbiopsi: Vid vertebral osteomyelit
Andra Undersökningar
Skelettskintigrafi: Särskilt vid multifokal osteomyelitPET: Vid kronisk osteomyelit
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Sjukhusinläggning vid misstanke om osteomyelitBehandlingsöversikt
Vila och antibiotika (bör påbörjas vid klinisk misstanke), ± kirurgisk debridering (vid subakuta och kroniska osteomyeliter)Farmakologisk Behandling
Empirisk behanling:- Barn < 2 månader: Ampicillin och aminoglykosid
- Barn > 2 månader och vuxna: Kloxacillin eller cefotaxim
- Vid Pc-allergi: Klindamycin i.v. eller p.o.
Annan Behandling
Dränage av lesion: Långsam klinisk respons antibiotikaExcidation av patologisk benvävnad: Vid kronisk osteomyelit. Urgröpningen fylls för att undvika att tillståndet förvärras