Perikardiocentes

BAKGRUND

Definition

Aspiration av vätska från den perikardiella utrymmet som omger hjärtat

Indikation

Akut perikardiocentes: Livshotande hemodynamiska förändringar hos en patient med misstänkt hjärttamponad; hotande tamponad med ökad andningsfrekvens, högt ventryck (fyllda halsvener och leverstas), sänkt pulstryck och blodtryck och pulsus paradoxus. Ultraljudsvägledd perikardiocentes är bästa initiala behandlingen av hjärttamponad då proceduren är snabb och effektiv
Icke-akut perikardiocentes: Aspiration av perikardvätska under ultraljud, DT eller fluoroskopi (genomlysning) hos hemodynamiskt stabila patienter för diagnostik, palliation eller profylax

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer: Det finns inga absoluta kontraindikationer för att utföra perikardiocentes hos hemodynamiskt instabila patienter
Relativa kontraindikationer: Okorrigerade blödningsrubbningar (koagulopati), traumatisk hjärttamponad

Komplikationer

Rytmrubbningar, punktering/aneurysm av coronararträr eller a. thoracica (mammaria) interna; hemothorax, pneumotorax, pneumoperikardium, leverskada, reackumulering av perikardvätska

UTFÖRANDE

Utrustning

Det finns specifika perikardiocentes-kit. Utrustningen nedan används om ett sådant kit inte finns

• Skalpell, nr 11
• Lokalanestesi, e.g. lidocain 10 mg/m
• 10 cm lång spinalnål (16–18 gauge)
• 20–30 ml spruta
• Kateter – Pigtail eller Secalon T 2,0 mm

Positionering

Patienten ska vara i en halvlutad position med 30- till 45-graders vinkel. Detta bringar hjärtat närmare främre delen av thorax. Ryggläge är ett acceptabelt alternativ

Teknik

Lokalisera bästa stickställe, vanligast är under processus xiphoideus eller vänstra sternalranden. Stickriktning med hjälp av ekokardiografi 

• Använd särskild adapter till ultraljud-proben (med vars hjälp nålen kan styras) om vätskan ligger svåråtkomligt för direktpunktion eller om ingreppet bedömes vara svårt/riskabelt. Alternativt kan punktionen genomföras under genomlysning 

Sprita av och bedöva med lidocain 10 mg/ml, 5-10 ml. Punktera sedan huden med en skalpell
Stick i riktning mot vänster axel och i 45° vinkel mot huden/bukbäggen
Perikardiet nås på 3–6 cm djup. Aspirera var 1–2 mm. Fortsätt till att blod aspireras, pulsationer kan kännas eller plötsliga EKG-ändringar uppträder

• Vid ST-höjning (tecken till skada) dras nålen sakta tillbaka till att EKG-mönstret återgår till det normala. Detta eftersom denna EKG-förändring tyder på att spinalnålen är i direkt kontakt med myocardium

Katetern införes med Seldingerteknik alternativt införes över punktionsnålen. Perikardiet dräneras passivt/långsamt genom plastslangen. Katetern kvarlämnas vanligen minst 1 dygn

Bekräftelese av Kateterläge

Vid kraftigt hemorragiskt exudat kan tveksamhet rörande kateterläget uppstå
Pulsativt flöde från katetern och Hb-värde som venprov talar för att kateterspetsen ligger intrakardiellt. Tryckmätning kan bekräfta detta
Blodgasbestämning på exudat visar uttalad hypoxi med PaO2 1-2 kPa. Mikrobubblor i hjärtsäcken på ekokardiografi vid injektion av isoton NaCl eller särskild kontrastvätska i katetern talar för korrekt läge i hjärt-säcken