Pyelonefrit

BAKGRUND

Definition

Infektion i njurparenkymet och pelvis renallis, i.e. övre UVI

Etiologi

Vanligast: E. coli (60-80 %); 10–15 %: Klebsiella sp., Proteus mirabilis och Enterobacter
Andra ovanligare bakterier: Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, S. epidermis och Candida sp.; dessa ses hos patienter som genomgår instrumentering, har permanent kateter, blir infekterade på sjukhus, går på kronisk antibakteriell behandling eller som behandlas med glukokortikoider eller immunsupprimerande läkemedel

Epidemiologi

Vanligare hos kvinnor; 1–2 % av gravida (ökad risk för tidig födsel och minskad födelsevikt)

Patogenes

Uppåtstigande infektion från de nedre urinvägarna; hos immunsupprimerade och kroniskt sjuka patienter uppkommer hematogen spridning

Riskfaktorer

Diabetes, instrumentering eller blåskateter, immunsuppression, njurtransplantation (p.g.a. immunsuppression och vesikoureteral reflux efter operation. Uppkommer första månaderna efter operation), obstruktion (strikturer, stenar, tumörer, prostatahypertrofi, låg antibakteriell aktivitet i prostatasekretet, neurogen blåsa, vesikouretral reflux)

Differentialdiagnoser

Appendicit, akut bäckeninfektion, extrauterin graviditet, kolecystit, pankreatit, divertikulit, pneumoni (underloben), akut prostatit

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Frossa och feber (kan saknas tidigt i fasen); illamående och kräkningar; smärtor i flank, mage ± lumbalt; ± nedre UVI (1/3)

• Barn och gamla: Asymtomatiska eller nedsatt allmäntillstånd. 1/3 av de äldre är afebrila. 20 % har dominerande symtomen från mage-tarm eller lungor

Tecken

Dunkömhet costovertebralt (över njurlogen); ± abdominal stramning; ± urosepsis-tecken

Komplikationer

Urosepsis och chock, njurskada hos barn; abscessbildning

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs med hjälp av pyuri med LPK-cylindrar och proteinuri, feber, smärtor och dunkömhet över njurlogerna samt förhöjda infektionsprover

Blodprover

Ökat CPR; leukocytos (vänsterförskjutning), ± förhöjd SR; ± kreatinin, elektrolyter, blodstatus 

Urinsticka och Urinodling

Leukocyturi, proteinuri, bakteriuri (över 10 4/ml), leukocytcylindrar (specifikt för pyelonefrit)

Blododling

Indicerat vid diagnostisk osäkerhet, immunsuppression, hematogen spridning

Radiologi

Ultraljud (UL): Vid misstanke om obstruktion eller sten ± urografi, CT, MR
Datortomografi (DT): Inte nödvändigt. DT är indicerat vid utebliven förbättring eller vid recidiverande besvär

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Lindrigt till måttligt tillstånd: kan behandlas hemma med antibiotika
Utebliven förbättring: patienten bör läggas in vid misstanke om urosepsis e.g. om febern inte avtar 72 timmar efter behandlingsstart eller om illamående/kräkningar tilltar
Gravida patienter: Bör läggas in
Barn < 6 månader: Bör läggas in. Permanenta njurskador uppstå tidigt
Barn > 6 månader som är påverkade: Bör läggas in. Permanenta njurskador uppstå tidigt   

Behandlingsöversikt

De flesta kan behandlas utanför sjukhus. Innan behandling bör bakteriologisk undersökning och resistensbestämning göra. Initialt ges antibiotika empiriskt
Behandlingstid:

• Okomplicerade infektioner: 7-10 dagar
• Immunsuppression: 14–21 dagar
• Män med recidiverande infektioner: 6 veckor
• Barn: 10–14 dagar

Farmakologisk Behandling

Antibiotika: Se tabell nedan. Andra antibiotikaval är cefalosporiner , fluorokinoloner, aminoglykosider
Profylax:

• Nitrofurantoin (Furadantin): Vuxna 50–100 mg × 1 x 6 månader. Barn: 1–2 mg/per kg, engångsdos, kväll
• Trimetoprim (Trimetoprim): Vuxna 100 mg på kvällen. Barn: 2–3 mg/kg på kvällen

Behandling av Pyelonefrit
Indikation	Substans	Varunamn	Dosering
Vuxna	Ciprofloxacin	Ciprofloxacin, tabeltt 500 mg	500 mg × 2
	Trimetoprim-sulfametoxazol	– Bactrim forte, tablett 800 mg/160 mg – Eusaprim forte, tablett 160 mg/800 mg	1 × 2. Bör ges efter resistensbestämning p.g.a. hög resistens hos E. coli (cirka 20 %)
	Ceftibuten	Cedax, kapsel 400 mg	Enligt infektionsläkare
Barn	Ceftibuten	Cedax, pulver till oral suspension 36 mg/ml	9 mg/kg × 1 p.o. i 10 dagar
	Trimetoprim-Sulfametoxazol (mixtur)	– Bactrim, oral lösning 40 mg/ml + 8 mg/ml – Eusaprim, oral suspension 8 mg/ml+40 mg/ml	0,5 ml/kg × 2 eller enligt FASS
Gravida	Inläggning
Amoxicillinkänsliga bakterier	Amoxicillin	Amoxicillin eller  Amimox, tablett 500 mg	Vuxna: 500 mg × 3