Rinokonjunktivit, Allergisk

BAKGRUND

Definition

Allergisk rinokonjunktivit (ARK) är en atopisk luftvägsinflammation orsakad av specifika allergener. Det är en systemsjukdom (atopisk sjukdom) och kan följas av allmänna symtom som trötthet, slöhet och huvudvärk

• Typer: Säsongsbunden och helårsrinit (persisterande, perenn)

Epidemiologi

10-25 % av befolkningen. Debuterar före 20 års ålder hos majoriteten av befolkningen. ARK har störst intensitet i skolåldern

Etiologi

Säsongsbunden (luftvägsallergi): Pollen från björk, gräs och gråbo

• Parabjörksymtom (björkpollenallergi): Överkänslighet mot stenfrukter (e.g. äpplen, persikor, plommon, körsbär), men även nötter, råa morötter och potatisskal

Helårsrinit (persisterande, perenn): Kvalster och pälsdjur (katt, hund, häst, kanin och marsvin), isolerad mögelallergi (väldigt ovanlig)

Patogenes

Antigen kommer in i näsan och presenteras. Antigenpresentationen leder till Th2-celler befrämjar produktionen av IgE genom syntes av IL-4 och IL-5. IgE fäster sig på högaffinitetsreceptorer på ytan av främst mastceller och basofila granulocyter (om de tidigare exponerats för allergenet) vilket leder till att allergiska mediatorsubstanser frigörs. Dessa substanser framkallar en allergisk reaktion. Detta är en IgE-medierad typ I överkänslighetsreaktion

• Hygien-hypotesen: Högre levnadsstandard och minskad risk för infektion i barndomen kan påverka CD4+ T celler i tidig ålder så att risken ökar att utveckla allergisk rinit

Patofysiologi

Nysningar, klåda och hypersekretion beror på en reflexmedierad reaktion via parasympatiska grenar av trigeminus, som en följd av frigjorda mediatorsubstanser. Nästäppa beror på en direkt effekt av mediatorsubstanser på kärl

Predisponerande Faktorer

Arv: Ökad risk att drabbas av ARK om en förälder är atopiker (cirka 50 %), och en risk på cirka 75 % om båda föräldrarna är allergiska
Andra: Frekventa virusinfektioner tidigt i livet (kontroversiellt), föräldrarnas rökvanor, luftföroreningar ser också ut att spela en roll vid utveckling av atopisk sjukdom
Lägre risk: Associeras med lägre socioekonomiskt status och större syskonskara

Differentialdiagnoser

Vasomotorisk rinit, infektiös rinit,  septumdeviation, förstorade adenoida vegetationer och conchahypertrofi, polyper, tumörer, främmande föremål i näsan

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Rinit: Klåda och stickningar i och bakom näsan (men också i svalget och i örontrumpeten [tuba auditiva]). Nysattacker, vattnig snuva, progredierande nästäppa, svullnadskänsla i sinus
Conjunktivit: Klåda, skavkänsla, brännande känsla i ögonen, röda ögon, svullna ögonlock (ibland)
Astma: Dyspné, sibilanta ronki, förlängt expirium
Systemiskt: Trötthet, feber, känsla av tryck i huvudet, allmän klåda

Tecken

Rinit: Klart nässekret, nasalstenos (minskat luftflöde genom näsan. Testas genom att hålla en spegel under näsan), munandare
Conjunktivit: Diskret kärlinjektion (rosafärgad conjunktiva) i lindriga fall. Kraftig geléliknande svullnad av conjunktivan i svårare fall, svullna ögonlock (ibland)
Astma: Dyspné, sibilanta ronki, förlängt expirium, miskat FEV₁ och PEF som är reversibel på β₂-agonister
Övrigt: Kan ha negativa effekter på sömnen, emotioner, sociala funktioner, skolprestationer, produktivitet

Komplikationer

Ökad risk för allergisk astma (patienter med allergisk helårsrinit), bakteriell sinuit efter förkylning (patienter med helårsrinit)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Se tabell nedan

Diagnoskriterier för Allergisk Rinokonjunktivit (ARK)
Symtom som uppträder under pollensäsongen och varar > 10 dagar
Typiska symtom – nästäppa, rinnsnuva med klart sekret, klåda i näsan och nysning
Samtidig conjunktivit men ARK utan conjunktivit kan förekomma, speciellt vid allergi för kvalster
Samtidig förekomst av en annan atopisk sjukdom (atopisk dermatit, astma)
Föräldrar som är atopiker och bekräftelse genom objektiva allergitester

Blodprover

Specifika IgE-antikroppar (RAST el ImmunocCAP): Indicerat om pricktest inte är möjligt eller om patienten använder mediciner som kan påverka hudtestet (TCA, antihistaminer). Har liknande specificitet och sensitivitet som pricktest. Kan påvisa vanliga allergener (djurhår, dammkvalser, pollen, svamp), men kan också vara bra för specifika allergen som inte finns i pricktest panel
Phadiatop (batteri av allergener): Screeningundersökning och kan kompletteras med pricktest eller specifika IgE-antikroppar (RAST/ImmunoCAP) om man önskar att exakt veta vad patienten reagerar på
Totalt IgE (PRIST): Litet diagnostiskt värde

Främre Rinoskopi

Visar varierande grad av slemhinnesvullnad, har ett blekt, blågrått utseendet och är täckt av ett klart vattnigt sekret

Allergitest

Pricktest, blodprov och födoämnesprovokation. Indicerade vid svåra symtom, vid osäker diagnos, eller om patienten är kandidat för eliminationsbehandling eller immunoterap. Allergitest är inte nödvändiga vid typisk säsongsbunden rinit

Pricktest

Antihistaminer och TCA påverkar pricktestresultatet och bör sättas ut några dagar före testet

DT-sinus

Indicerat vid uttalade fall  eller vid misstänkt malignitet

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av allmänläkare. Remiss till specialist vid misstanke om polyper eller malignitet

Farmakologisk Behandling

Intranasala kortikosteroider (INCS): Förstahandsval för vuxna och ungdomar; dämpar inflammationen; verkar inom 30 min (maximal effekt: 1-2v). Lindrar också ögonsymtomen

• Dos: 1-2 doser i varje näsborre x 1-2
• Annat: kan användas av gravida och ammande
• Biverkningar: Huvudvärk, irriterad hals, näsblod, stickande och brännande känsla, torr näsa. Inga systemiska effekter (förutom beklometason)

Intranasal antihistaminbehandling: För barn och vuxna. Har sämre effekt än intranasala kortikosteroider men kan vara lika användbara som perorala antihistaminer. Fungerar bäst mot klåda, nysning och sekretion, liten effekt mot nästäppa. Verkar inom 15 min (upp till 4 timmar)

• Dos: E.g. levokabastin, ge 2 doser i varje näsborre x 2
• Annat: Kan användas vid graviditet och amning

Peroral antihistaminbehandling: Fungerar bäst mot nysa, rinnande näsa, ögonproblem men inte lika god effekt på nästäppa. Verkar inom 15–30 minuter. Tryggt att använda för barn ≥ 6 månader

• Dos: 1×1 oftast VB
• Annat: 2 gen H1-blockerare kan användas av gravida och ammande

Slemhinneavsvällande läkemedel: P.o. och lokala. Verkar på nästäppa

• Dos: 1×1; max 3-5 dagar
• Biverkningar: Nysningar och nästäppa

Kromoglikat nässpray: mindre effektiva än lokala glukokortikoider och lokala antihistaminer. Kan försökas att användas för barn < 12 år

• Dos: 1 dos (natriumkromoglikat 5,2 mg) i varje näsborre 2-4 x
• Annat: Kan användas vid graviditet och amning

Depotsteroider (systemisk behandling med steroider): Effektiv och trygg behandling men rekommenderas enbart till speciellt svåra besvär. Om patienter behöver det under flera pollensäsonger rekommenderas immunterapi, e.g. triamcinolon (Kenacort), 40 mg/ml
Allergenspecifik immunterapi (ASIT) – specialistmottagning: För ihållande allergisk rinit som inte svarar på vanlig läkemedelsbehandling (då antihistaminer samt lokala steroider) eller då riniten tycks utvecklas till astma. Exempel på allergen lämpade för ASIT är getinggift, bigift, pollen av gräs och lövträd samt kvalster. Immunterapi används ej vid allergi mot födoämnen

• Subkutan immunterapi (SCIT): Vanligast, flera allergenextrakt kan ges vid samma tillfälle (e.g. björk, gräs, gråbo, katt och husdammskvalste). Efter uppdosering ges injektionerna var 6:e vecka under tre års tid (5 år vid behandling mot bi och geting)
• Sublingual immunterapi (SLIT): Grazax (extrakt av Phleum pratense) för behandling av gräspolleninducerad rinit och conjunktivit hos vuxna och barn från fem år med kliniskt relevanta symtom. Den frystorkade tabletten intas dagligen under tre års tid

Farmkologisk Behandling Vid Allergisk Rinokonjunktivit (ARK)
Lokala steroider- Intranasala (INCS)	Beklometason (Becotide Nasal) Budesonid (Rhinocort Aqua, Turbuhaler) Flutikason (Flutide Nasal) Flutikasonfuroat (Avamys) Mometason (Nasonex) Triamcinolon (Nasacort)
Lokala antihistaminpreparat	Levokabastin (Livostin nässpray) Azelastin (Lastin nässpray, ögondroppar) Levocabastin (Livostin ögondroppar) Emedastin (Emadine ögondroppar) Ketotifenvätefumarat (Zaditen ögondroppar) Olopatadinhydroklorid (Opatanol)
Peroralt antihistamin	Cetirizin (Zyrlex 10 mg) Ebastin (Kestine 10 mg och 20 mg) Fexofenadin (Telfast 120 mg) Loratadin (Clarityn, Loratadin 10 mg) Desloratadin (Aerius, Desloratadin 5 mg)
Slemhinneavsvällande	Fenylpropanolamin (Rinexin 50mg)
Kromoner (natriumkromoglikat)	Lomudal Nasal Pollyferm nässpray Lomudal ögondroppar Lecrolyn ögondroppar Pollyferm ögondroppar Tilavist ögondroppar
Kombinationspreparat (kortison/antihistamin)	Flutikason/Azelastin (Dymista nässpray)
Perorala steroider	Betametason (Betapred) Prednisolon (Prednisolon)
Depotsteroider	Metylprednisolon (Depo-Medrol) Triamcinolon (Kenacort-T)
Avsvällande nässpray bör användas 20 minuter före administrering av kromoglikat och glukokortikoidnässpray de första fyra till sex dagarna