Tromboflebit, Ytlig

BAKGRUND

Definition

Trombos och flebit (veninflammation) i ytlig ven (oftast v. saphena magna eller parva)

Epidemiologi

Ses oftast hos patienter med varicer och kronisk venös insufficiens. Vanligare hos kvinnor. Genomsnittsålder är 60 år, men den är lägre för kvinnor

Etiologi

Varicer: Vanlig orsak till superficiell tromboflebit. Ca 70 % av alla patienter med ytlig tromboflebit har varicer
Endotelskada: E.g. efter intravenösa kanyler, injektioner, akuta/kroniska infektioner
Stas: E.g. postoperativt (variceop) och post partum, immobilisering, hjärtsvikt, stroke och trauman
Hyperkoagulabilitetstillstånd: Speciellt vid protein S-brist
Andra: Mb Buerger, paramalignt fenomen

Predisponerande Faktorer

Varicer, intravenös kanyl (Venflon), infektioner, trauma, trombofilitillstånd (medfött och förvärvat), stas

Differentialdiagnoser

Djup ventrombos (DVT), erysipelas, cellulit,  rupturerad Bakercysta, lymfangit, erythema nodosum

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Ömhet, värme, erytem och lokal svullnad utefter en ven

Tecken

Lokalisation: Vanligen underextremiterna (90 %) och då saphena magna (60–80 %) och saphena parva (10–20 %) 
Fynd: Lokaliserad palpationsöm indurerad venstam med lätt svullnad och/eller erytem, värme i venens utbredningsområde. Venen kan palperas som en linjär, hård, öm sträng eller knölar. Inga tecken ses till infektion.
Andra tecken: Varicer, lätt feber

Komplikationer

Septisk flebit (vid septisk process distalt före obstruktionen), DVT och lungemboli (sällsynt)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Allmänt: Om de kliniska fynden är så karaktäristiska behövs inte några ytterligare undersökningar. Ultraljud (duplex) görs vid misstanke om DVT
Misstänk malignitet: Vid recidiverande eller migrerande tromboflebiter utan varicer hos patient > 50 år
Misstänk koagulationsrubbning: Om patienten är < 40 år

Blodprover

CRP: Normalt CRP utesluter vanligen en akut, DVT, erysipelas, cellulit eller lymfangit
D-dimer: Den kliniska användningen av d-dimer vid tromboflebit är oklar

Ultraljud (Duplex)

Görs för att klargöra trombens utbredning och påvisa DVT samt utesluta cellulit, erythema nodosum eller lymfangit. Vid proximal tromboflebit bör ultraljud göras

Trombofiliutredning

Indikation: Idiopatiska fall där det inte är varicer, vid recidivfall, migrerande ytlig tromboflebit

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vårdcentral eller akutmottagning. Remiss till specialist vid oklar diagnos och besvärad patient. Vid upprepade ytliga tromboflebiter kan det vara aktuellt med kirurgi. Misstänkt DVT vid tromboflebit i ljumsken eller då varicer saknas

Behandlingsöversikt

Allmänt: Tromboflebit kräver ingen specifik behandling men för att minska smärtan och obehaget kan patienten behandlas
Distal tromboflebit: Behandling med NSAID och eventuellt stödstrumpa
Proximal tromboflebit: Lågmolekylärt heparin med/utan NSAID
Terapisvikt: Ultraljud eller flebografi bör göras (för att utesluta DVT) om besvären ej gått över efter 10 dagars behandling
Recidiverande tromboflebit: Förlängd behandling med lågmolekylärt heparin, malignitets- och koagulationsutredning samt remiss till kärlkirurg
Vid lokalisation nära de safenofemorala, eller safenopopliteala förgreninsställena: Kan ligering eller antikoagulantia, i första hand lågmolekylärt heparin övervägas

Egenbehandling

Allmänt: Högt benläge, vila eller sängläge
Elastisk binda/strumpa: Kan vara verksamt och has under 1–2 veckor vid tydligt ödem

Farmakologisk Behandling

Distal tromboflebit (nedom knät): NSAID gel/kräm och eventuellt stödstrumpa (kompressionsklass I)

• Lokal antiinflammatorisk behandling: Gnids in i påverkad hud 2–3 gånger/dagligen
  • Ketoprofen (Orudis, Siduro) eller diklofenak (Voltaren): Se FASS
  • Glukosaminoglykanpolysulfat (Hirudoid): Appliceras 2-3 gånger/dag. Kan provas framför allt vid samtidigt hematom
• Peroral behandling: NSAID (e.g. Orudis, Diklofenak, Naproxen) under 8-10 dagar reducerar utbredningen av den ytliga tromboflebiten och minskar smärtorna, men har ingen effekt på risken för djup ventrombos och lungembolikomplikationer 

Proximal tromboflebit (ovan knät): Lågmolekylärt heparin (LMH):

• Preparat: Dalteparin (Fragmin) 200 E/kg, enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg eller tinzaparin (Innohep) 175 E/kg
• Dosering: Subkutant x 1 i 5-6 (-10) dagar följt av halverad dos i ca 20 dagar. Reducerad dos vid S-kreatinin > 200 mikromol/l
  • Måttliga symtom: Man kan börja med halverad dos
  • Uttalad inflammation/smärta: Man kan kombinera med NSAID gel/kräm eller kortverkande NSAID p.o. i 3-7 dagar

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Vanligen självbegränsande tillstånd som varar mellan 1-2 veckor, då den akuta processen och de smärtsamma symtomen försvinner

Prognos

Prognosen är god. Trombofili ökar risken för recidiv och progression till DVT och LE