Venös Insufficiens, Kronisk

BAKGRUND

Definition

Kronisk venös insufficiens (KVI)  är sviktande venöst återflöde och stas i nedre extremiteter som leder till kroniska ödem, hudförändringar och eventuellt sår

Epidemiologi

Prevalensen ökar väsentligt med åldern

Etiologi

KVI kan uppstå i ytliga systemet, djupa systemet eller perforanterna

• Valvulär inkompetens (i.e. klaffinsufficiens): Kan vara primärt (kongenitalt) eller sekundärt (e.g. DVT). Klaffinsufficiens leder till reflux i ytliga vensystemet eller perforanterna. Troligtvis vanligaste orsaken till KVI
• Flödesobstruktion: Orsakat posttrombotiskt syndrom (p.g.a. DVT)
• Kombination: Kombination av ovanstående processer

Patogenes

Reflux ± flödesobstruktion leder till ökat venöst tryck (venös HTN) i vensystemet som hindrar/minskar blodflödet som leder till leukocytinfångning i kapillärerna. De infångade leukocyterna frigör proteolytiska enzymer och fria syreradikaler som skadar basalmembranen vilket leder till läckage av plasmaproteiner (e.g. fibrinogen) i omgivande vävnader. Interstitiellt fibrin och ödem minskar syreleverans till vävnaderna vilket orsakar hypoxi och därefter inflammation, celldöd och vävnadsförlust

Predisponerande Faktorer

Tromboflebit, DVT, benskada, graviditet

Differentialdiagnoser

DVT, primära varicer, hjärtsvikt, nefrotiskt syndrom, arteriell insufficiens, hypoalbuminemi, anemi, lymfstas

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Varierar från besvärande symtom tidigt i sjukdomen som sedan blir mindre allvarliga för att sedan förvärras vid stigande ålder. KVI uppträder ofta som venös claudicatio med smärta/värk som uppstår vid promenader/stående ställning och lindras av vila och/eller upphöjning av det påverkade benet. Andra symtom är ”trötthet” i benen, pruritus

Tecken

Ödem uppstår först, därefter brun hyperpigmentation (p.g.a. hemosiderindeponering), tunn och skör hud, eksem, varicer och sårbildning

• Variköseksem: Vanligaste och tidigaste tecknet. Kliande, röda och fjällande eksemösa fläckar och plack ses över mediala (± laterala) delen av fotleden
• Atrophie blanche: Hypopigmenterade vita fläckar med fokala röda punktat eller telangiectasi omgivna av hyperpigmentering. Denna del av hud är avaskulär och benägen till ulceration
• Lipodermatoskleros: Kronisk induration och stramhet/fibros av huden och underliggande fett som vanligtvis involverar ett område från malleolus medialis upp till nedre delen av vaden. Progression av sjukdomen leder till ”omvänd champagneflaska”-utseende. Förändringen är benägen till ulceration
• Ulceration: Ytlig, ovanför malleolus medialis, våt, smärtfri med oregelbunden kontur

Komplikationer

Stassyndrom förekommer hos patienter med permanent ödem som i sin tur uppstår p.g.a. ytlig och/eller djup venös reflux. Syndromet kännetecknas av pigmentering, stasis dermatitis eller ulceration på mediala sidan (± laterala) av ben och fotled

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Kliniska manifestationer med palpation av pulser + ABI (med Doppler). Trendelenburg-test kan användas för att skilja mellan primära och sekundära varicer. Frånvaro av ödem och ett lågt ABI tyder på perifer artärsjukdom. Kärlkirurg bör därefter, vid behov, undersöka patienten för att avgöra om vidare diagnostik behövs

Radiologi

Duplexultraljud: Doppler-duplex är idag gyllene standard. Används för att bekräfta eller utesluta DVT och därefter för att klassificera den kroniska venösa insufficiensens anatomiska placering hos patienter med varicer, oavsett om de är primära eller tidigare opererade
Fotopletysmografi: Registrerar volymförändringar, kan ge både ett kvalitativt och ett kvantitativt mått på insufficiensen
Ventrycksmätning: Ambulatorisk mätning kan identifiera och beräkna grad av venös dysfunktion

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av allmänläkare. Remiss till kirurg om operation är aktuell

Behandlingsöversikt

Tillståndet är generellt ofarligt och behandlas främst konservativt

• Konservativ behandling: Högläge av benen och kompressionsstrumpa för att minska progressionen
• Kirurgisk behandling: Indicerat vid utebliven eller icke-tillfredställande resultat av kompressionsbehandling samt vid pigmentförändring, eksem, bensår, recidiverande tromboflebiter i varikösa vener och vid blödningar från varicer som perforerar huden

Egenbehandling

Kompressionsstrumpa/elastisk stödstrumpa klass I–III (se nedan), intermitterande upphöjning/högläge av benen över hjärthöjd samt promenader. Patienten bör undvika att stå under längre perioder samt att att sitta med benen nedåt

Kompressionsstrumpa

Ger god symtomlindring det är viktigt att strumporna passas ut noga och förnyas regelbundet då effekten minskar med tiden. Den arteriella cirkulationen (ABI) bör bedömas innan behandling. Kompressionsstrumpa är kontraindicerat vid ABI <0,75 och försiktighet bör iakttas med noga uppföljning vid ABI 0,75–0,9

• Kompressionsgrad 1–2: Vid smärtor, ödem och pigmentering
• Kompressionsgrad 2-3: Vid eksem/bensår

Farmakologisk Behandling

Hästkastanjfrö: 1 kapsel 2 gånger/dag kan ha bra effekt men skall ej användas av barn, gravida, ammande och patienter med blodsockersänkande mediciner eller med warfarin
Diuretika: Kan initial ha effekt men har ingen dokumenterad permanent effekt och bör därför undvikas
Lokala kortikosteroider: Kan minska inflammation och pruritus men skall ej appliceras på ulcerationer

Kirurgi

Ofta behövs kompressionsbehandling även efter kirurgisk behandling

• Endovaskulär rekanalisering och stentning: Vid djup venös obstruktion
• Excision eller ligatur: Reflux i ytliga vener eller perforanter