Gastrointestinal Blödning, Övre

BAKGRUND

Definition

Övre gastrointestinal blödning (ÖGIB) är en blödning i GI-kanalen proximalt om Treitz-ligament (musculus suspensorius duodeni)

• Hematemes: Antingen “kaffesumpsliknande” eller färskt blod och koagler
• Melena: Svart, tjärliknande, illaluktande avföring. Kan vara enda tecknet på ÖGIB

Epidemiologi

ÖGIB är vanligare än nedre GI-blödning (75 % av alla GI-blödningar). Vanligare hos män

Etiologi

Vanligaste orsaken (>50 %): Ulcus
Andra orsaker: Blödande esofagusvaricer, blödande esofagit, Mallory-Weissblödning, Boerhaave-syndrom (esophagusperforation), tumör, angiodysplasier, Dieulafoy-lesioner (sällsynt; kärlmissbildning i den proximala ventrikeln), nedsvalt blod (e.g. näsblod)

Predisponerande Faktorer

Antikoagulantia, trombocythämmande (e.g. vissa NSAID), H. pylori-infektion, kroniskt alkoholintag

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Svaghet, yrsel, presyncope/syncope (vasovagal) i samband med hematemesis och melena. Hematochezi kan ses vid rask/massiv ÖGIB. Andra symtom kan vara dyspepsi, epigastralgi, diffus buksmärta

Trolig Källa till GI-blödning
	Sannolikheten för ÖGIB	Sannolikheten för NGIB
Hematemes	Nästan säkert	Ovanligt
Melena	Sannolikt	Sannolikt
Hematochezi	Sannolikt	Sannolikt
Blodstrimma i avföring	Ovanligt	Nästan säkert
Ockult blod i avföringen	Sannolikt	Sannolikt

Tecken

Allmänt: Patienten kan vara helt opåverkad eller ha tecken på hypovolemi med allmänpåverkan, blekhet, lågt blodtryck och hög puls vid stor blödning. Postural hypotension indikerar snabbare och svår blodförlust. Bukstatus oftast normalt. Per rectum undersökning ska göras. Upprepade puls- och blodtryckskontroller
Boerhaave-syndrom: Subkutant emfysem hos en patient med anamnes på kräkningar
Tecken till kronisk leversjukdom (esofagusvaricer): Spider naevi, gynekomasti, splenomegali, ascites, ankelödem, caput medusae, palmarerytem, icterus och asterixis

UTREDNING OCH DIAGNOS

Blodprover

Hb och vid behov tas elektrolytstatus, leverstatus, TPK, APTT, PK, glukos, a-gas, blodgruppering och bastest

Gastroskopi

Skall göras så snart som möjligt vid tecken till stor blödning och/eller cirkulationspåverkan. Stabil patient utan tecken till pågående blödning kan genomgå gastroskopi inom 24 timmar (dagtid)

Annat

EKG: För att påvisa/utesluta arytmi eller typ 2 hjärninfarkt vid hypovolemi

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjukhus. Blödning med cirkulationspåverkan är indikation för IVA- eller intermediärvård. Cirkulatoriskt stabil patient utan tecken till pågående blödning kan vårdas på vårdavdelning med upprepade kontroller av puls, blodtryck och Hb

• Monitorering: Beror på blödningens storlek. Kontrollera BT, puls, saturation, andningsfrekvens och Hb. Blodmängden i ventrikelsonden och ev. melena bör kontinuerligtkontrolleras och mätas. Cirkulatoriskt instabila patienter bör EKG-övervakas och timdiures, medvetandegrad och temperatur bör följas

Behandlingsöversikt

Allmänt: Initialt bör man avgöra blödningens omfattning och patienten är hemodynamist stabil. Sätt ut antikoagulantia och trombocythämmande läkemedelsbehandling. Reversera antikoagulationsbehandling. Vid cirkulationspåverkan/chock handläggs patienten enligt rutin för chock. Akut kontakt med kirurg och narkosläkare

Akut Behandling av Övre Gastrointestinal Blödning (ÖGIB)
Cirkulatoriskt instabil patient
Initialt ABCDE-bedömning
Vid cirkulationspåverkan behandling enlig chockrutin och akut kirurgkonsultation och kontakta narkosjour
Ge syrgas, framför allt vid samtidig hjärtsjukdom
Sätt 2 grova infarter vid misstanke om riklig blödning
Inled med Ringer-Acetat
Beställ 2–6 E erytrocytkoncentrat (0-negativt blod i kritiska situationer)
Sätt ventrikelsond (v-sond) för att bekräfta ÖGIB samt för sköljning vid misstanke om pågående eller stor blödning. Spola sonden med kranvatten (50-60 ml sårspruta) tills vätskan klarnar (bedömning av blödningens storlek). Sköljning kan motverka uppkomst av leverkoma samt underlättar inför gastroskopi. Sköljning utan retur av blod utesluter inte blödning
Sätt KAD
Transportera patienten till IVA för stabilisering eller akut gastroskopi så snart som möjligt
Cirkulatoriskt stabil patient
Initialt ABCDE-bedömning
Utan tecken till pågående blödning med Hb > 100 g/l kan vårdas på vårdavdelning
Sätt ventrikelsond (v-sond) – se ovan

 

Erytrocytkoncentrat och Plasma

Erytrocytkoncentrat: Ges restriktivt vid kronisk blödning och stabil cirkulation, mål Hb >70 g/l
Färskfrusen plasma (FFP): Kan ges vid misstanke på koagulationsrubbning eller om PK >1,6 för att reversera warfarineffekten

Farmakologisk Behandling

Koagulationsfaktorkoncentrat: Protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex eller Confidex) kan ges i.v. vid koagulationsrubbning eller vid behandling med warfarin (Waran) med förhöjt PK-INR (> 1,6) och signifikant akut blödning. Ocplex eller Confidex innehåller båda koagulationsfaktor 2, 7, 9, 10, protein S och protein C. K-vitamin (Konakion) 10 mg i.v. ges till alla patienter som behandlas med protrombinkomplex. PK kontrolleras 5-10 min efter avslutad infusion
Desmopressin (Octostim): 15 µg/ml i dosen 0,3 µg/kg s.c. eller i.v. utspätt i 10 ml NaCl 9 mg/ml under 10 min. Kan upprepas 1-2 gånger med 6-12 timmars mellanrum. Ges till patienter som intagit ASA eller andra läkemedel som påverkar trombocytfunktionen samt vid lever- och njurinsufficiens
K-vitamin (Konakion): 10 mg i.v. Reverserar warfarin men effekten på PK är långsam (full effekt ses inom 24 timmar)

Varicerblödning

Akut blödning: Ge terlipressin (Glypressin) 2 mg x 6 i.v. Om patienten väger < 60 kg ges 1 mg x 6 och antibiotika e.g. Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. Fortsätt behandlingen i 2–3 dagar
Gastroskopi: Utförs skyndsamt med varicerligatur eller skleroterapi med Lauromakrogol 400 (Aethoxysclerol) 1 %. Dessa patienter ska gastroskoperas så fort som möjligt eftersom att det är vanligt att dessa patienters tillstånd undervärderas initialt då symtomen uppträder efter några dygn
Erytrocytkoncentrat: Hb bör ligga runt 90 g/l. Övertransfundera inte, annars ökar risken för reblödning. Patienter med cirrhos och varicerblödning är känsliga för blödning p.g.a. risken för leverkoma (proteinupptag från blod i tarmen)