Atelektas

BAKGRUND

Definition

Atelektas definieras som sammanfallen (kollaps av alveolerna), lufttom lungvävnad till följd av begränsad andning, blockering av bronkerna, yttre kompression eller brist på alveolär surfaktant

Epidemiologi

Postoperativa atelektaser är vanliga. Vanligaste orsaken till atelektas är slemstagnation i bronkerna (obstruktionsatelektas)

Fysiologi

Alveolär kollaps förhindras genom surfaktant (som bibehåller ytspänningen), kontinuerlig andning (som håller alveolerna öppna), intermittent djupandning (som frigör surfaktant i alveolerna) samt periodisk hosta (som rensar luftvägarna för sekret)

Etiologi och Patogenes

Medfödd atelektas: Ofullständig utveckling av större eller mindre lungavsnitt vid födseln ses vid brist på alveolär surfaktant. Aspiration av slem eller fostervatten kan också leda till atelektas
Förvärvad atelektas:

• Kompressionsatelektas: Intrathoracal tumör, bulla, pleuravätska (eller luft), cardiomegali, lymfadenopati, högstående diaphragma (pares, ascites eller buktumör). Kollaps av thoraxväggen efter trauman eller operativa ingrepp
• Obstruktionsatelektas: Bronkobstruktion p.g.a. sekretstagnation (vanligast), främmande föremål eller tumör. Obstruktionsatelektas uppstår då luft distalt till obstruktionen reabsorberas och orsakar alveolär kollaps. Hilär lymfkörtelsvullnad kan leda till kompression av mellanlobsbronken
  • Mellanlobssyndrom: Kronisk mellanlobsatelektas
• Postoperativ atelektas: Sviktande ciliefunktion och försämrad hostreflex på grund av narkos. Kan förvärras vid ytlig respiration, nedsatt diaphragmarörlighet och ineffektiv hosta p.g.a. smärtor

Differentialdiagnoser

Pneumoni

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Vanligtvis asymtomatiskt om inte hypoxemi eller pneumoni uppstår. Vid snabb, omfattande atelektas uppstår dyspné eller, om tillräckligt omfattande, andningssvikt. Vid pneumoni kan patienten ha hosta, dyspné och pleuritiskt smärta. Pleuritisk bröstsmärta kan även uppstå vid vissa typer av atelektas (e.g. thoraxtrauma eller kirurgi)

Tecken

Oftast inga tecken alls. Cyanos, mild takypné, takykardi, låggradig feber, dämpning vid perkussion och reducerade respirationsljud, ± bronkiella andningsljudcyanos, mild takypné, takykardi, låggradig feber, dämpning vid perkussion och reducerade respirationsljud, ± bronkiella andningsljud kan noteras vid stora atelektas

Komplikationer

Pneumoni, fibros och bronkiektasier vid kronisk atelektas

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Diagnosen fås med slätröntgen (RTG)

Blodprover

CRP > 50–100 kan tyda på bakteriell infektion. Arteriell blodgas (ABG) kan visa sänkning i PaO₂

Radiologi

RTG-thorax: Ofta segmentella eller lobära förändringar. Kan också vara spridda, mindre infiltrat. Små atelektaser kallas för skivatelektas. Allmänt ses ökad opacitet i det involverade segmentet /loben; vaskulär trängsel, siluett-tecken, luft bronkogram. Volymförlust ger fissurdeviation, hilar/mediastinal förskjutning, diaphragmaförhöjning. Kompensatorisk hyperinflation uppstår av återstående normal lunga

• Underlobsatelektas: Förskjutning av hilus kaudalt; utsuddad diafragmakontur på berörd sida
• Överlobsatelektas: Förskjutning av hilus kranialt
• Mellanlobsatelektas: Högra hjärtkonturen är utsuddad. På den laterala bilden ses ovanför hjärtat en lätt kilformig förtätning med spetsen i hilus och basen i främsta costophreniska vinkeln
• Liten atelektas: Kilformad, homogen skugga, med spetsen mot hilus
• Atelektas av lingula: Vänstra hjärtlinjen är utsuddad
• Stor atelektas: Den minskade volymen kan leda till att mediastinum och hjärtkärlskuggan förskjuts över mot berörd sida, och diaphragma höjs på berörd sida

Bronkoskopi

Indicerat vid större atelektaser. Kan påvisa svullnader, främmande föremål eller luftvägskompression

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjukhus: Ofta noteras att patienten har atelekas då patienten är inneliggande
Vårdcentral: Remiss till specialist för akut diagnostik och behandling av underliggande orsak

Behandlingsöversikt

Stora slemobstruktionsatelektaser: Bronkoskopi kan vara terapeutiskt
Postoperativa atelektaser: PEP-mask
Små atelektaser: Behöver inte behandlas, försvinner spontant
Kvarstående atelektas: Om ingen underliggande orsak hittas skall man utreda tillståndet vidare med DT-thorax för att utesluta bronkogent carcinom

Olika Behandlingar

Bronkoskopi: Vid större atelektaser som orsakats av sekretstagnation
Positivt exspirationstryck med PEP-pipa/mini-PEP: Postoperativa atelektaser; ± intubation
Farmakologisk behandling: Bronkodilatation (e.g. salbutamol). PcV vid pneumoni
Annan: Andningsgymnastik

Profylax

Andningsgymnastik eller PEP-pipa/mini-PEP postoperativt eller då patienten är inneliggande för andra orsaker