Hypotyreos

Uppdaterad

2018-07-30

ICD-10

Synonymer

Andra stavningar

Latin/Grekiska

Engelska

Beräknad läsningstid: 5 min

Synonymer

Hypotyreoidism

Andra stavningar

Hypothyreos, hypothyreoidism

Latin/Grekiska

Hypothyreosis, hypothyreoidismus

Engelska

Hypothyroidism, hypothyreosis

BAKGRUND

Definition

Tillstånd med brist på eller nedsatt sekretion av tyroxin (T4) och trijodtyronin (T3) och nedsatt koncentration av hormonerna i blodet

◊ Kretinism: Syndrom som kännetecknas av utvecklingsstörning, dövhet, kortväxthet och typiska ansiktsdeformiteter som förekommer hos barn med obehandlad medfödd hypotyreos

Epidemiologi

2-3% av befolkningen. Vanligast hos kvinnor (K:M=10:1). 0-20% av alla kvinnor > 50 år har subklinisk hypotyreos (normalt T4, milt förhöjt TSH). Incidensen ökar med åldern (framför allt > 50 år). Jodbrist är den vanligaste orsaken i världen (men inte i västvärlden)

Etiologi

Primär (95 %): Thyreoideasvikt är vanligast

◊ Vanligast: Kronisk autoimmun tyreoidit (Hashimoto-tyreoidit och Ord-tyreoidit) är vanligast i västvärlden medan jodbrist är vanligast i hela världen totalt sett. Jodbrist är ovanligt i Sverige
◊ Iatrogen: Tyreoidektomi, radiojodbehandling, extern strålbehandling
◊ Thyreoidit av annan orsak: Subakut tyreoidit (De Quervain-tyreoidit), post-partum-tyreoidit
◊ Läkemedel: e.g. tyreostatika (tiamazol, propyltiouracil), amiodaron (leder även till hypertyreos), litium (långtidsbehandling), α-interferon, thalidomid, rifampicin, tyrosinkinashämmare (sunitinib, imatinib)

Central: Innefattar sekundär eller tertiär hypotyreos. Hypofys-eller hypothalamussjukdom är sällsynt

◊ Sekundär (hypofysär hypotyreos): Hypofysadenom, lymfocytisk hypofysit, Sheehan-syndrom, strålning, läkemedel (e.g. dopamin, dobutamin, kortikosteroider)
◊ Tertiär (hypotalamisk hypotyreos): Tumör, granulom, strålning

Perifer (Refetoff-syndrom): Nedsatt känslighet för thyreoideahormon

Patofysiologi

Primär: Otillräcklig produktion av thyreoideahormon sekundärt till defekt i thyreoidea leder till sänkt FT4 och förhöjt TSH
Central:

◊ Sekundär: Hypofyssvikt leder till sänkt TSH från hypofysen som leder till sänkt FT4, sänkt/normal eller något förhöjt TSH
◊ Tertiär: Hypothalamussvikt leder till sänkt TRH från hypothalamus (sällsynt) som leder till sänkt FT4, sänkt/normal eller något förhöjt TSH

Predisponerande Faktorer

Primär hypotyreos: Familjehistoria (med autoimmun thyreoideasjukdom), andra autoimmuna sjukdomar (e.g. DM, RA, celiaki, vitiligo), graviditet (postpartum hypotyreos), vissa läkemedel, halskirurgi (e.g. tyroidektomi), RAJ-behandling, strålbehandling (e.g. för bröstcancer), Down-syndrom, Turner-syndrom, MS
Central hypotyreos:

◊ Sekundär: Hypofysadenom, hypofysär strålbehandling eller kirurgi
◊ Tertiär: Efter hypotalamisk strålbehandling eller kirurgi. Sekundärt till sarkoidos, hemokromatos

Differentialdiagnoser

Asteni, anemi, förstoppning, depression, asteni, fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom/ME

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Tillståndet utvecklar sig ofta smygande under en lång tid och kan nästan vara asymtomatiskt vid tidig hypotyreos

Symtom

Allmänt: Ospecifika symtom med trötthet, nedsatt kondition, frusenhet, mild viktökning, myalgi, koncentrationssvårigheter, depression, förstoppning, menstruationsrubbningar
Primär hypotyreos: Bl.a. viktökning (sällan > 2–3 kg), håravfall, heshet

◊ Hashimoto-tyreoidit: Vissa symtom är mer specifika för Mb Hashimoto, e.g. känsla av fullhet i halsen, smärtfri thyreoideaförstoring, utmattning. Övergående nacksmärta, halsont, eller bådadera

Central hypotyreos: Liknar primär hypotyreos men patienten har ofta färre symtom. Symtom på grundsjukdomen e.g. hypofys- eller hypohalamustumör (e.g. huvudvärk, synfältsbortfall)

Kliniska Manifestationer av Hypotyreos
Tidiga	Svaghet, trötthet, artralgi, myalgi, huvudvärk, depression, kylintolerans, viktökning, obstipation, menorragi, torr hud, grovt sprött hår, sköra naglar, KTS, fördröjd djupa senreflexer, diastolisk HTN, hyperlipidemi
Sena	Långsamt tal, heshet, förlust av yttre 1/3 av ögonbrynen, myxödem (hudförtjockning utan pitting – uppstår p.g.a. ökade glykosaminoglykaner), periorbital svullnad, bradykardi, pleural, perikardiell och peritoneal utgjutningar, atheroscleros
Myxödemkoma	Hypotermi, hypotension, hypoventilation, förändrat medvetandetillstånd (inkl. koma) hyponatremi, hypoglykemi; ofta utlöst av infektion, större hjärt eller neurologiska sjukdomar

Tecken

Se tabell nedan. Struma ses i 50 % av fallen. Diastolisk hypertoni kan ses

Kliniska Manifestationer av Hypotyreos
Allmänt	Trötthet, utmattning, köldintolerans, minskad mental och fysisk prestation, heshet, grov röst, makroglossi, allmän tröghet, ökat sömnbehov. Thyreoidea kan vara atrofierad/normal/förstorad
Hjärta	Coronarsjukdom, perikardvätska, bradykardi, hypotension, försämring av HS med angina, hyperkolesterolemi, hyperhomocysteinemi, myxödemtöst hjärta
GI-kanal	Viktökning (trots minskad aptit), obstipation, anorexi, ascitesvätska
Neurologi	Parestesi, långsamt tal, psykosomatisk tröghet, muskelkramper, långsamma/hängda reflexer (förseningar i avslappningsfasen av djupa senreflexer/försenad relaxation av senreflexer), CTS, epilepsi, yrsel, neuropati
Uritogenitala systemet (UGS)	Oregelbunden menstruation, menorragi (ofta, kvinnor i fertil ålder), oligomenoré/amenorré (sällan), impotens
Dermatologi	Ansiktssvullnad, periorbitalt ödem, sval/kall, blek, torr, grov och sträv hud; torrt och grovt hår, spröda och tunna naglar, tunnade ögonbryn (laterala 1/3), missfärgning (karotenemi), håravfall (framför allt i axiller och pubis)
Hematologi	10% perniciös anemi p.g.a. anti-parietalcellsantikroppar med Hashimoto-tyreoidit
Pulmonologi	Minskad fysisk kapacitet, hypoventilation sekundärt till svaga muskler, sänkt respiratoriskt svar på hypoxi, sömnapné (p.g.a makroglossi), pleuravätska
Muskuloskeletalt	Myalgi, atralgi, förhöjt CK (asymtomatisk)

Komplikationer

Myxödemkoma, kardiovaskulär sjukdom, thyreoidea-dermopati

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Kliniska manifestationer + thyreoideaprover + TPO-AK

Blodprover

Allmänt: Icke-thyreoidea-sjukdom ses vid kronisk sjukdom där TSH och FT4 kan vara rubbade sekundärt till grundsjukdomen
Thyreoideafunktionstest (TFT):

◊ Primär hypotyreos: Förhöjt TSH, sänkt FT4. FT3 är oftast normalt vid lindrig eller måttlig hypotyreos
◊ Subklinisk primär hypotyreos: Förhöjt TSH (lätt till måttligt förhöjt), normal FT4, normal FT3. Bör kontrolleras om efter 4-8 veckor då det kan finnas variationer i analysresultaten. Därefter kontroll var 6-12 månad
◊ Sekundär hypotyreos: Lågt/normalt TSH, sänkt FT4

Antikroppar: Thyreoideaperoxidas-antikroppar (TPO-Ak) ses 90 % och antityreoglobulinantikroppar ses hos 60 % av dem med Hashimoto-tyreoidit
Andra: Hyponatremi (i grava fall), hypoglykemi, anemi (normokrom eller hypokrom), förhöjt s-kolesterol, förhöjt LDL, sänkt HDL, förhöjt CK, förhöjt leverenzymer, förhöjt PRL, förhöjt homocystein, ändrad trombocytfunktion, förhöjt kreatinin

Hypotyreos
	Serum TSH	Fritt T4
Primär hypotyreos	Förhöjt	Sänkt
Subklinisk primär hypotyreos	Förhöjt	Normal
Central hypotyreos	Sänkt eller normal	Sänkt

EKG

Kan visa ”low voltage” och sinusbradykardi

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas vanligen av allmänläkare. Remiss till specialist vid behandlingssvikt, barn < 16 år samt vid aktiv eller instabil ischemisk hjärtsjukdom. Sjukhusinläggning vid misstanke om myxödemkoma

Behandlingsöversikt

Behandlingen beror på typ av hypotyreos. Temporär hypotyreos (subakut eller postpartumtyreodit), konvalescensfas efter svår annan sjukdom eller annan form av reversibel hypotyreos bör uteslutas före behandlingsstart. Vid fastställd diagnos påbörjas behandling med levothyroxin (Levaxin, Euthyrox) per os

Farmakologisk Behandling

Levotyroxin (l-tyroxin):

◊ Friska patienter med lindrig hypotyreos: Levotyroxin (Levaxin, Euthyrox) 50 µg x 1/dag, därefter ökning var 4-6 vecka till underhållsdos. Normalt ligger underhållsdosen på 1,5-1,7 µg/kg/dag (0,05-0,2 mg/ kg/dag), i.e. 75–150 µg x 1

• Dosjustering: Justera dosen efter klinisk effekt och TSH. Dosera levotyroxin till att TSH-värdet kommer ner till nedre delen av referensområdet (0,5-15, mlE/L), då detta är ofta referensområdet patienten mår patienten bäst. TSH ställer in sig på en ny nivå först 6-8 veckor efter ändrad dosnivå. Finjustering av dagsdosen görs var 6-8:e vecka med 12,5-25 µg

◊ Speciella grupper: Hos patienter med långdragen eller allvarlig hypotyreos, koronarsjukdom eller hög ålder (> 60 år) bör behandlingen inledas försiktigt. Börja initialt behandlingen med levotyroxin 12,5-25 µg/dag, därefter kan dosen höjas försiktigt med 25 µg var 4-6 vecka upp till underhållsdos
◊ Gravida: Behandlas ofta med högre levotyroxindos (höjs 30–50 %), detta då hypotyreos under graviditeten är ogynnsamt för fostret. Ofta uppstår behovet av mer tyroxin under första trimestern. Man kan börja med underhållsdosen, 1,6 µg/kg kroppsvikt/dag

Kombinationsbehandling (T3/T4): Kan vara indicerat hos patienter som fortfarande upplever hypotyreossymtom trots levotyroxinbehandling. Liotyronin 10-20 µg/dag kan läggas till levotyroxindosen som sänks med 25-50 µg. Utvärdera kombinationsbehandlingen efter 6 månader
Naturligt thyreoideahormon (gristhyreoideaextrakt): Licenspreparat som består av en blandning av T4 och T3. Det är oklart om denna behandling är effektiv

PROGNOS

Allmänt

Prognosen är god vid behandlad hypotyreos. Ofta livslång behandling men kan vara övergående vid e.g. postpartum tyreoidit, subakut tyreoidit, subtotal tyreoidektomi, radiojodbehandling

UPPFÖLJNING

Behandlingskontroll

TSH och FT4 kontrollers med ett morgonprov innan dagens levotyroxindos intagits

◊ Nyupptäckt hypotyreos: Patienterna följs upp med 6 veckors till 3 månaders intervall. Därefter när patienten blivit eutyreoid kan intervallet utökas till 3-6 månader
◊ Underhållsdosering: Patienterna kan följas upp årligen

Dosändring

Det tar 6-8 veckor innan TSH-nivån i blodet avspeglar den nya levotyroxindoseringen

Referenser

1. Hulting, J. upp., (2015). Hypotyreos. I: Akut internmedicin 2015., 6e upp. Stockholms läns landsting

Referenser