Pankreatit, Akut

BAKGRUND

Definition

Akut, reversibel inflammation i pancreas. Kan vara en enstaka händelse eller recidiverande

Epidemiologi

Vanligare hos män. Alkoholorsakad pancreatit är vanligare hos män medan gallstensorsakad pancreatit är vanligare hos kvinnor. Idiopatisk pancreatit verkar vara lika vanlig hos kvinnor och män

Etiologi

Beror på land. I Sverige är vanligaste orsaken gallsten (blockerar ampulla Vaterii) och därefter alkoholmissbruk som tillsammans står för ≥ 80% av fallen. Se tabell för fullständig etiologi

• Barn: Buktrauma är vanligaste orsaken till pancreatit hos barn

Patogenes

Ödem och obstruktion i ampulla Vaterii leder gallreflux in i pancreasgångarna eller direkt skada på de acinära cellerna som leder till frisättning av aktiverat trypsin från den acinära cellen till omgivande vävnad. Detta orsakar akut ödem och cellulär infiltration och/eller nekros i de acinära cellerna, blödning från nekrotiserande blodkärl samt intra- och extrahepatisk fettnekros

Predisponerande Faktorer

Cholelithiasis, hög alkoholkonsumtion, microlithiasis pancreatitis, kortikosteroider, tiazider, furosemid, NSAID, azatioprin, östrogener, hypertriglyceridemi, hyperkalcemi, abdominalt trauma, vaskulit, virusinfektion, ERCP, parotit, coxsackievirus B, EBV, Salmonella, Mycoplasma, Streptococci

Differentialdiagnoser

Gallstensanfall, perforerad ulcus, rupturerad aortaaneurysm

Etiologi av Akut Pancreatit
Vanligaste (≥ 80 %)	Gallsten (~ 90 %; blockerar ampulla av Vater) och alkoholmissbruk
Kirurgi/trauma	Post-ERCP (manipulation av m. sphincter ampullae [Oddi]), efter hjärtkirurgi, ulcus perforatum (penetrerande), buktrauma (vanligaste orsaken till pancreatit hos barn)
Infektion	– Bakterier: Mycoplasma, Campylobacter, TB, M. avium intracellulare, Legionella, leptospiros – Virus: påssjuka (vanligt hos ungdomar/unga vuxna), röda hund, vattkoppor, viral hepatit, CMV, EBV, HIV, Coxsackie B-virus, echovirus, adenovirus – Parasiter: ascariasis, clonorchiasis, echinococcosis
Läkemedel	Azatioprin, merkaptopurin, furosemid, östrogener, tiaziddiuretika, metyldopa, H2-blockerare, valproinsyra, antibiotika (e.g. sulfonamider), paracetamol, NSAID (e.g. ASA), metanol, organiska fosforföreningar, HIV-mediciner, steroider (kontroversiellt)
Tumörer	Pancreascancer, ampulla, choledochocele
Hyperlipidemi	Hypertriglyceridemi (> 11,3 mmol / L; > 1000 mg / dl)
Autoimmun	SLE, polyarteritis nodosa (PAN), Mb Crohn
Övrigt	Skorpionstick (skorpioner i Trinidad), pancreas divisum (kontroversiellt), stenos av m. sphincter ampullae (Oddi), uremi, hyperkalcemi (inklusive hyperparatyreoidism), hypotermi, emboli, ischemi, postoperativa komplikationer (hög dödlighet), graviditet, postrenal transplantation, ischemi som orsakas av hypotoni eller atheroembolism, tropisk pancreatit, idiopatiskt (tros vara p.g.a hypertensiv sfinkter eller microlithiasis)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Buksmärta: Oftast i epigastrium (sällan periumbilicalt) som strålar ut mot ryggen (50 %) men även bröstet, flankerna eller nedre delen av buken. Smärtorna är kraftiga och ihållande/konstanta (ingen kolik). Uppkommer oftast plötsligt (särskilt vid gallsten), kan ta några dagar vid alkoholrelaterad pancreatit. Smärtorna förvärras ofta vid gång, liggande på sidan, hosta, kraftig rörelse, djup andning och efter måltid. Förbättras när man sitter eller lutar sig framåt (Inglefinger-tecken); intensitet ökar ofta i några timmar innan de når en platå som kan vara i flera dagar

• Smärtfri akut peritonit: Uppkommer i fall av chock utan känd orsak, i den postoperativa fasen efter ett ingrepp, vid njurtransplantation och hos patienter som genomgår peritonealdialys samt vid diabetisk ketoacidos

Andra: Illamående/kräkningar, anorexi, lätt feber
Utlösande faktorer: Stor måltid eller av alkohol (ofta 6-12 timmar efter en episod av hög alkoholkonsumtion)

Tecken

Palpationsömhet i buken (särskilt i de övre delarna), tryck- och släppömhet kan förekomma (stramningar eller direkt/indirekt släppömhet förekommer ej i vanliga fall), tecken till paralytisk ileus (utspänd buk och ingen peristalsis). Feber (38–39 °C), takykardi, blek, kall och fuktig hud. Chockutveckling och hypotoni och multiorgansvikt ses i allvarliga fall 
Extravasation av hemorragisk exsudat (hemorragisk pancreatit) ses som ekkymos längs fascian och subkutana vävnaden:

• Grey Turner-tecken: Ekkymos av flankerna
• Cullen-tecken: Ekkymos av navelregion (periumbilicalt)
• Fox-tecken: Ekkymos av ligamentum inguinale

Komplikationer

Pancreasnekros, pancreasabscess, peritonit, sekundär bakteriell infektion, prerenal azotemi, akut tubulär nekros (allvarliga fall), chocklunga, cystutveckling, kronisk pancreatit

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Diagnosen fås med hjälp av kliniska manfestationer,  blodprover (e.g. förhöjda pancreasenzymnivåer) samt ultraljud buk ± DT-buk

Blodprover

Aktuella prover: Hb, LPK, CRP, trombocyter, b-glukos, amylas, lipas, Na, K, Cl, Ca, urea, kreatinin, albumin, AST, ALT, GGT, ALP, LD, bilirubin, blodgaser (arteriellt pO2), blodlipider (triglycerider), blododling (vid misstanke om sepsis)
Pancreasamylas: > 3 gånger övre normalvärdet (normalintervallets högsta värde) betraktas som ett säkert diagnostiskt tecken för akut pancreatit. Amylas är en dålig prognostisk markör och korrelerar inte väl med allvarlighetsgraden. Kan vara normalt hos alkoholister som har akut pancreatit, särskilt om de har haft tidigare anfall med alkoholutlöst pancreatit

• Initial Ökning: 2-12 timmar efter att symtomen debuterat
• Maxvärdet: Infaller efter 12–72 timmar
• Sänkning: Några få dagar och har vanligen återgått till det normala efter cirka 1 vecka. Halveringstid är 10-12 timmar

Lipas: Högre sensitivitet och specificitet för pancreatit än amylas. Då lipas har en kortare halveringstid än amylas kan det beställas för patienter som söker vård sent i förloppet

• Initial ökning: 4-8 timmar
• Maxvärdet: efter 24 timmar
• Sänkning: normalt efter 1-2 veckor

CRP: Bästa markören för att bedöma allvarlighetsgrad och prognos. CRP >150 mg/l inom 2 dygn talar för svår pancreatit
Andra fynd: Ökat LPK, hyperglykemi, ökat bilirubin, proteinuri, korniga cylindrar, glukosuri, trypsinogenaktiveringspeptid i urin, hypertriglyceridemi. Hb, Ca och blodsocker används för att följa utvecklingen

Radiologi

Allmänt: Radiologiska undersökningar används för att bekräfta eller utesluta den kliniska diagnosen, fastslå orsaken, bedöma allvarlighetsgraden, identifiera komplikationer och ge vägledning för behandling 
Ultraljud (UL): Görs initialt för att upptäcka gallsten. Behöver inte göras akut under natten. Endoskopiskt ultraljud (EUL/EUS) är särskilt lämpad för överviktiga patienter och kan lokalisera stenar och tumörer
DT-buk: Indicerat vid generell peritonit eller påverkat allmäntilltånd för att utesluta e.g. perforerat ulcus eller rupturerat aortaaneurysm. Utförs vid kliniskt allvarliga fall för att bedöma utbredningen av nekros hos patienter som svarar dåligt på behandling

• DT med kontrast: Kan vara inidcerat vid allvarliga fall värdefullt i utredning av lokala komplikationer, e.g. pancreasnekroser där bristande kontrastupptag ses

MRT: Kan vara ett alternativ kontrastförstärkt DT bedömningen av komplikationer. MRT är särskilt lämplig för patienter med njursjukdom eller kontrastallergi
MRCP: Hög Se och Sp för cholelithiasis, choledocolithiasis samt obstruktion och utvidgning av gallgångssystemet
ERCP: Indicerat vid gallstensutlöst pancreatit och då vid tecken på gallvägsobstruktion/icterus och/eller samtidig akut cholangit

• Det är inte nödvändigt att utföra ERCP i de fall med pågående gallstenspancreatit om det inte finns tecken till gallvägsobstruktion/gallvägsstas. Sfinkterotomi utförs vid kvarvarande konkrement i gallvägarna

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vid misstanke om tillståndet ska patienten läggas in 

Behandlingsöversikt

Allmänt: Sjukhusinläggning med aggressiv vätskebehandling, analgetika, noggrann övervakning av hemodynamisk status och volymstatus, uppmärksamhet på näringsbehov och övervakning av komplikationer 
Lindrig (okomplicerad) pancreatit: Initialt tarmvila men därefter p.o. eller enteral näringstillförsel via nasojejunal sond (N-sond) om patienten kan äta efter 48 timmar. I början kan man börja med klar vätska för att sedan gradvis övergå till vanlig fettfattig kost och detta med vägledning av patientens tolerans och avsaknad av smärtor. Vätska eller kost p.o. bör inte ges förrän patienten är smärtfri, har tarmljud och ett amylasvärde < 1 000 E/l. Parenteral näringstillförsel skall helst används för korrigering av volym- och/eller elektrolytrubbningar
Allvarlig/hemorragisk (komplicerad) pancreatit: Övervakning på intensivavdelning, syrgas, kontrollerad näringstillförsel, timdiures, V-sond, bredspektrumantibiotika (omdiskuterat). Nasojejunal sond och tidig insättning av enteral näringstillförsel vid > 3 Ranson-kriterier. Hos patienter med omfattande pancreatit bör man överväga total parenteral näringstillförsel i minst 7–10 dagar, utan peroral näringstillförsel

Akut Handläggning
1	Patienten läggs in fastande med I.V. vätska och smärtlindring
2	Noggrann monitorering av saturation, puls, BT, urinproduktion (KAD), temperatur och blodsocker x 6

Farmakologisk Behandling

Smärtlindring:

• Ketbemidon (Ketogan 5 mg/ml): 1–1,5 ml, i.m eller i.v. eller s.c. Har muskelavslappnande effekt men kan maskera peritonitsymtom
• Petidin (Petidin 50 mg/ml): 1-2 ml i.m

Antiemetika: metoklopramid (Primperan 10 mg/ml), 2 ml i.m.
Antibiotika: Indicerat vid allvarlig sjukdom (sekundärinfektion till nekrotisk pancreasvävnad)

Kirurgi

Allmänt: Efter normalisering av leverproverna kan patienten undersökas med MRT eller EUL

• Om sten påvisas: Utförs ERCP med papillotomi
• Om ingen sten påvisas: Laparoskopisk cholecystektomi med peroperativ cholangiografi när inflammationen gått ned. Vid positiv cholangiografi görs postoperativ ERCP

Gallstenspancreatit: Bör behandlas tidigt för att förhindra uppkomst av komplikationer. Det är rekommenderat att utföra ERCP och endoskopisk sfinkterotomi inom 72 timmar efter att debuten av symtomen. Om en ERCP inte visar någon sten och det inte görs en papillotomi bör man göra en cholecystektomi med peroperativ cholangiografi
Bakteriell infektion: Indicerat vid komplicerande bakteriell infektion i nekrotisk vävnad i och omkring pancreas. Den bakteriella infektionen bekräftas med finnålsaspiration. Patienter med negativt finnålsaspirat bör behandlas fortsatt konservativt, eventuellt med upprepad aspiration ungefär 1 vecka senare. Om positivt finnålsaspirat bör patienten behandlas med antibiotika för att skjuta upp behovet av kirurgisk åtgärd för att i sin tur minska mortaliteten
Pancreasnekros:

• Steril nekros: Konservativ behandling
• Infekterad nekros: Perkutant dränage eller kirurgisk åtgärd (kirurgisk nekrosektomi)

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Akut pancreatit kan vara lindrig och självbegränsand till svår och ofta fatal. 80 % har lindrig pancreatit

Prognos

Allmänt: Prognosen varierar. 20 % har ett allvarligt förlopp och 10–30 % av dessa dör. Sepsis är den vanliga orsaken till sen mortalitet vid allvarlig akut pancreatit. Akut gallstenspancreatit har en mortalitetsrisk på 10–15 %. Vid allvarlig sjukdom kan mortaliteten vara så hög som 25 % när infekterad pancreasnekros föreligger
Värdering av svårighetsgrad:

• Ranson-kriterier: Gjord för användning 48 timmar efter insjuknandet. > 3 kriterier talar för hög mortaliteten. Se/Sp är ~ 75–80 % 
• APACHE II: Kan värdera svårighetsgraden under vilket tillfälle som helst men är besvärlig att använda. Se 77 %, Sp 84 %
• Glasgow prognostiska kriterier (Imrie-kriterier): Gjord för användning 48 timmar efter insjuknandet

Ranson-Kriterier
Kriterier vid inläggning	– Ålder > 55 år – LPK > 6 000/l – B-glukos > 200 mg/dl – Basbrist > 4 meq/l – LD > 350 U/l – ASAT > 250 U/l
Kriterier som utvecklas under de första 48 timmarna	– Hematokritfall > 10 procentenheter – BUN-ökning > 5 mg/dl – Arteriellt pO 2 < 60 mm Hg – S-kalcium < 8 mg/dl – Uppskattad vätskeutsöndring på över 6 l
Ranson-kriterier och mortalitetstal
Antal kriterier	Mortalitetstal
0–2	1 %
3–4	16 %
5–6	40 %
7–8	100 %

Glasgow Prognostiska Kriterier (Imrie-kriterier)
Kriterier som utvecklas under de första 48 timmarna	– Ålder > 55 år – LPK > 15 – B-glukos > 11, icke diabetiker – LD > 3.5 ggr övre normalgränsen – Urea > 16 – Calcium, korrigerat < 2 mmol/l – PaO2 < 60 mmHg – S-Albumin < 32 g/l – ASAT > 2 ggr övre normalgränsen
Antal kriterier	Mortalitetstal
> 2 kriterier	Hög sannolikhet för svår pancreatit
< 3 kriterier	Låg sannolikhet/osannolikt för svår pancreatit