Kolangit

BAKGRUND

Definition

Infektion i de djupa gallgångarna sekundärt till avflödeshinder

Epidemiologi

Vanligast vid ≥ 70 års ålder. Ovanlig < 50 år ålder. Hos kvinnor orsakas cholangit oftast av gallstenar medan hos män så orsakas den av malign obstruktion eller HIV-infektion

Etiologi

Avflödeshinder och infektion (oftast uppåtstigande infektion från tarmen)

• Avflödeshinder: Obstruktion av ductus choledochus (gallsten, neoplasm, benign stenos/striktur [e.g. post-op eller akut/kronisk pancreatit], papillstenos, främmande kropp (endoprotes)) eller defekt sfinkterfunktion (postoperativa förändringar)
• Infektion (ofta aerob + anaerob): Aerober (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas (efter ERC), Enterobacter, S. faecalis); anaerober (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens)

Patogenes

Obstruktion leder till gallstas, bakteriell överväxt och varbildning samt biliär sepsis

Differentialdiagnoser

Cholecystit, pancreatit, hepatit, basal pneumoni

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Charcot-triad (50-70%): Feber (och frossa), icterus och smärta under höger arcus 
Reynold-pentad (vid suppurativ cholangit): Charcot-triad, septisk chock (hypotension), mental konfusion (förvirring)

Andra Manifestationer

Illamående, kräkningar, utspänd buk, ileus, kittfärgad faeces (blek, lerig), te-färgad urin (förhöjt direkt bilirubin); septisk bild med cirkulationsrubbningar och njursvikt

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinik, blodprover och bakteriologisk undersökning av gallan ställer diagnosen

Prover

Blodprover: Ofta ökat ALP, GT och bilirubin. CRP, LP, elektrolyter och blododling bör också tas
Gallodling: Odling på gallan från eventuellt drän bör tas

Radiologi

Ultraljud (UL): Görs akut (dock ej under natten). Kan påvisa vida gallvägar och ibland andra tecken till cholangit
ERCP: Dilaterade gallvägar, tumor pancreatis och i sällsynta fall gallvägskonkrement
Annat: Terapeutisk endoskopisk sfinkterotomi

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Omedelbar inläggning för antibiotikabehandling

Behandlingsöversikt

NPO, analgetika, korrigering av vätska och elektrolyter, ± ventrikelsond

Akut Handläggning av Cholangit
Allmänt	Patienten läggs in fastande med I.V. vätska. Väldigt påverkad patient kan läggas in på IVA
Antibiotika	Antibiotika ges i alla fall. Blododla innan behandling Förstahandsval: piperacillin/tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam) 4 g x 3 i.v. Pc-allergi: trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim) 160 mg/800 mg 10 ml x 2 i.v. eller ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) 400 mg x 2 i.v.
ERCP/PTC	Ställningstagande till ERCP eller PTC tas på avdelningen

Farmakologisk Behandling

Piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 i.v.eller annan antibiotika (se tabell). 80-90 % brukar att svara på antibiotika

Dekompression/Avlastning

ERCP + sfinkterotomi och stenextraktion eller endoprotes eller ett nasobiliärt drän är diagnostiskt och terapeutiskt (95 % stenfria)
PTC med kateterdränering: om ERCP inte tillgänglig eller misslyckad
Laparotomi med supraduodenal choledochotomi samt dränage med T-rör och cholecystektomi kan göras om ovanstående misslyckas