Tyreotoxisk Kris

BAKGRUND

Definition

Livshotande tillstånd som kännetecknas av akut exacerbation av hypertyreos med tillkomst av allmänpåverkan och uttalade tyreotoxiska symtom

Epidemiologi

Mycket sällsynt. Vanligare hos kvinnor

Etiologi

Sekundärt till okontrollerad hypertyreos. Den vanligaste underliggande sjukdomen är Mb Graves. Tillståndet utlöses av e.g. en infektion

Utlösande Faktorer

Infektioner, sepsis, kirurgiska ingrepp, trauma, jodhaltiga röntgenkontrastmedel, anestesiinduktion, hypoglykemi, DKA, radiojodbehandling, stress, läkemedel (e.g. NSAID, kemoterapi)

Differentialdiagnoser

Sepsis, feokromocytom, malign hypertermi, överdos

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Hypertyreossymtom, illamående, kräkningar, diarré, oro, irritabilitet, rastlöshet, förvirring, medvetslöshet, trötthet

Huvudmanifestationer på Tyreotoxisk Kris
Feber	Vanligen > 38,5 (ofta > 40 grader)
Kardiovaskulära	Takykardi (HF kan vara >140), FF, HS, angina pectoris, blodtrycksfall/chock
Gastrointestinala	Buksmärta, illamående, kräkningar, diarré
CNS	Tremor, rastlöshet, motorisk oro, sömnstörningar, delirium. Koma (i uttalade fall)

Tecken

Hypertyreostecken, mentala förändringar (delirium, koma), medvetanderubbningar, feber (> 38,5°C, ibland hypertermi), takykardi, förmaksflimmer (mycket snabbt), dehydration, vaskulär kollaps (hypotension), takyarytmi, hjärtsvikt, chock, leversvikt, icterus

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Diagnosen ställs med hjälp av kliniska manifestationer och stressutlösande faktor. Det finns inga bra kriterier för diagnos men Burch-Wartofsky-kriterier kan användas hjälp, se tabell

Anpassad med modifiering från referens nr 1 och 2

Diagnoskriterier (Burch-Wartofsky-kriterier)
Diagnostiska parametrar	Poäng
1. Temperatur (°C)
37,2 – 37,7	5
37,8 – 38,3	10
38,4 – 38,8	15
38,9 – 39,4	20
39,5 – 39,9	25
≥ 40	30
2. CNS-manifestationer
Frånvarande	0
Milda (agitation)	10
Måttliga (delirium, psykos, extrem letargi)	20
Svåra (kramper, koma)	30
3. Gastrointestinala och hepatiska manifestationer
Frånvarande	0
Måttliga (diarré, illamående/kräkningar, buksmärta)	10
Svåra (oförklarad icterus)	20
4. Kardiovaskulär manifestationer
a. Hjärtfrekvens (slag/minut)
90–109	5
110–119	10
120–129	15
130–139	20
≥ 140	25
b. Hjärtsvikt
Frånvarande	0
Mild (underbensödem)	5
Måttlig (basalt rassel)	10
Svår (lungödem)	15
c. Förmaksflimmer
Frånvarande	0
Närvarande	10
5. Utlösande faktor
Frånvarande	0
Närvarande	10
Bedömning
Hög sannolikhet för tyreotoxisk kris	≥ 45
Hotande tyreotoxisk kris	25-44
Låg sannolikhet för tyreotoxisk kris	< 25

Blodprover

Aktuella prover: Thyreoideastatus, blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, kalcium, CRP, glukos, TPO-Ak, TRAk, odlingar (vid behov), testremsa
Thyreoideastatus: Förhöjt FT3 och FT4, omätbart TSH. De kliniska manifestationerna korrelerar inte alltid till nivåerna av FT4. TPO-Ak och TRAk behöver inta att tas direkt utan kan tas senare
Andra: Anemi, leukocytos, hyperkalcemi, förhöjda leverfunktionstester (LFT) förekommer

Radiologi

RTG-thorax: Vid infektions-misstanke

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjukhusinlägging (på IVA) vid misstanke om tillståndet

Behandlingsöversikt

Behandling bör inledas vid misstanke om tillståndet. Behandlingen ska inriktas på de allmänna symtomen (i.e. rehydrering), tyreotoxikos, blockera den perifera verkan av thyreoideahormonerna och de utlösande faktorerna. Innan behandling inleds ska blodprover tas för att fastställa FT4, FT3 och TSH

Anpassad med modifiering från referens nr 3

Akut Handläggning av Tyreotoxisk Kris
Allmänt	Patienten läggs in (på IVA)
Glukos/vätska	Glukos 100 mg/ml, 1000 ml x 2 med elektrolyter. Tiamin 50 mg/ml, 2 ml I.V.
Betablockerare	Propranolol (Propranolol, Inderal) 60-80 mg x 4-6 p.o. eller Esmolol (Brevibloc) med laddningsdos på 250-500 µg/kg i.v., sedan infusion 50-100 µg/kg/min eller Metoprolol (Metoprolol, Seloken) 1 mg/ml,  ge 5 ml x 2-3 i.v. beroende på kliniskt svar. Eftersträva pulssänkning till ca 90/min eller Metoprolol 50 mg x 3-4 p.o. eller Diltiazem (Cardizem) 120-240 mg x 1 ges då betablockarer är kontraindicerade eller då de inte kan ges
Tyreostatika	Propyltiouracil (Tiotil) 200 mg x 6 p.o. eller via ventrikelslang första dygnet. Därefter 50 mg x 3-4 P.O. som underhållsdos eller Tiamazol (Thacapzol) 20 mg x 4-6 p.o.
Loperamid	Loperamid 2 mg x 2-6 p.o. eller via ventrikelslang ges mot lös avföring (ökar då absorptionen av tyreostatika)
Hydrokortison	Hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.v. helst infusion med 300 mg/dygn alternativt 100 mg x 3 i.v. Dosen minskas successivt under första veckan
Kolestyramin	Kolestyramin (Questran) 4 g x 4 kan prövas då det förhindrar upptag av tyreoideahormon via enterohepatisk cirkulation
Annat	Behandla utlösande faktor, e.g. infektion

Understödjande Behandling

Vätskebehandling: Ges vid dehydrering. Ge glukos 100 mg/ml, 1000 ml x 2 med elektrolyter ges p.g.a. tillståndets höga metaboliska efterfrågan. Plasma eller albumin i.v. kan ges för att förhindra cirkulatorisk kollaps. Även snabb rehydrering med NaCl kan ges
Hjärtsvikt och övervätskning: Ge diuretika istället
Avkylande behandling: Kylfilt, is, paracetamol
Övervakning: Kardiell och cirkulatorisk övervakning. Behandling av arytmier. Följ och korrigera elektrolyt- och syrabasbalans
Annan: Vid behov omedelbar syrgasbehandling, andningshjälp. Kateterinläggning med uppföljning av timdiuresen

Farmakologisk Behandling

Tyreostatika: Är den inledande behandlingen. Propyltiouracil (Tiotil) 400-600 mg därefter 150–300 mg var 4-6 timme ELLER tiamazol (Thacapzol) 20 mg var 4 timme P.O. eller via ventrikelsond (krossade tabletter)

• Mekanism: Tioamiderna blockerar syntesen av thyreoideahormoner. PTU hämmar även den perifera ombildningen av T4 till T3

β-blockerare: Propranolol (Inderal), esmolol (Brevibloc) eller metoprolol (Metoprolol ) används till att patienten är eutyroid

• Initialt: Propranolol 1 mg/ml, 1–5 mg I.V. (0,5–1 mg/minut). Högst 10 mg totalt. Helst under kardiell övervakning. Initialt kan även propranolol 40–80 mg P.O. var 6 timme
• Underhållsbehandling: Propranolol 20-40 mg P.O. var 6-8 timme ELLER 60–120 mg var 6-8 timme
• Mekanism: Hämmar den perifera ombildningen av T4 till det mer aktiva T3 och genom att blockera adrenerga β-receptorer

Steroider: Hydrokortison initialt 200–400 mg I.V., därefter 300 mg/dygn under 2-3 dagar ELLER hydrokortison initialt 100 mg I.V., därefter 100 mg var 6-8 timme i 48 timmar

• Mekanism: Hämmar den perifera ombildningen av T4 till T3

Paracetamol: Vid pyrexi ges 15 mg/kg P.O. eller rectalt var 4-6 timme, e.g. 500–1 000 mg var 4–6 timme. ASA bör undvikas då den konkurrerar med T4 om bindningen till TBG och medför ökning av FT4
Jodbehandling: Kaliumjodid 1–3 g P.O./dag ELLER Lugol-lösning (JodJodKalium) 5 %, 50 mg/ml lösning, där 5 droppar x 3 P.O. ges initialt i 3 dagar, därefter 10 droppar x 3 i 3 dagar, därefter 15 droppar x 2-3 i 3 dagar om pulsen > 90/min. Jod ges högst 10 dagar

• Allmänt: Jodbehandling ges väldigt sällan då ovanstående behandlingen inte haft någon effekt. Jod skall tillföras tidigast 6 timmar efter påbörjad tyreostatikatillförsel. Detta då jodbehandlingen försvårar senare behandling med tioamider och RAJ och även förbehandlingen vid kirurgi. Därför opereras patienten inom 7-10 dagar efter en jodbehandling för att inte tyreotoxikosen ska förvärras
• Mekanism: Hämmar hormonfrisättningen och effekten kommer redan efter några timmar och sitter i 1-3 veckor

Annan Behandling

Plasmaferes eller dialys kan vara indicerade vid kraftig cirkulationspåverkan. Dessa avlägsnar cirkulerande T4/T3

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Ofta dramatiskt

Prognos

Hög dödligheten (upp till 90 %) vid obehandlat tillstånd. Minskad dödlighet (< 20 %) om tillståndet upptäcks och behandlas tidigt