Hypopituitarism

BAKGRUND

Definition

Partiell/selektiv eller total (panhypopituitarism) förlust av adenohypofysfunktionen. Kan vara till följd av en lesion som förstör hypophysis eller hypothalamus eller som stör leveransen av frigörande och hämmande faktorer till adenohypophysis

Epidemiologi

Ovanligt tillstånd

Etiologi

Se tabell nedan. Kan orsakas av adenom, hjärntumör, aneurysm, apoplexi, metastas. Hypopituitarism kan delas in i:

• Primär: Orsakad av tillstånd som påverkar hypofysen
• Sekundär: Orsakad av tillstånd i hypothalamus

Etiologi för Hypopituitarism
Primär Hypopituitarism
Hypofystumör	Hypofysadenom (vanligaste orsaken till panhypopituitarism), kraniofaryngiom
Infarkt eller ischemisk nekros	Hemorragisk infarkt (hypofysapoplexi), Sheehan-syndrom (kraftig blodförlust postpartum leder till hypofysinfarkt), annan form av chock (e.g. DM, sicklecellanemi), trombos/aneurysm (av a. carotis interna)
Inflammatoriska processer	Meningit (TB, syfilis, andra bakterier, svamp, malaria), hypofysabscess, sarkoidos
Infiltrativa tillstånd	Hemokromatos, Langerhanscellshistiocytos (Hand-Schüller-kristna sjukdom), (Mb Hand-Schüller-Christian)
Iatrogen	Strålning, kirurgi
Autoimmunitet	Lymfocytisk hypofysit
Idiopatisk	Möjligtvis familjära eller medfödda former defekter
Sekundär Hypopituitarism
Hypotalamiska tumörer	Kraniofaryngiom, ependymom, meningiom, metastas, pinealoma
Inflammatoriska processer	Sarkoidos
Iatrogen	Kirurgisk transektion av infundibulum
Trauma	Skallbasfraktur

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

De kliniska manifestationerna beror på vilka hormoner som det är brist på. Tillståndet inträder oftast gradvis och symtomen utvecklas över lång tid och är ofta ospecifika vilket försvårar en tidig diagnos. Ibland kan symtomdebuten vara plötslig eller dramatisk. Vanligen sviker GH-produktionen först, därefter gonadotropiner (LH, FSH), TSH, ACTH och prolaktin. ADH-brist är ovanligt vid primär hypopituitarism men vanligare vid sekundär hypopituitarism

Kliniska Manifestationer av Hypopituitarism
ACTH	Liknar primär binjurebarksvikt dock utan saltbegär eller hypokalemi (aldosteron bevaras). Ingen hyperpigmentering (ingen ökning ACTH/MSH)
TSH	Liknar primär central hypotyreos (dock utan struma)
PRL	Oförmåga att amma (ökat PRL ses om hypogonadismen beror på att infundibulumkompression och efterföljande förlust av signaler från hypothalamus)
GH	Ofta inte kliniskt uppenbar hos vuxna. Kan yttra sig som trötthet, hyperkolesterolemi, hypoglykemi (ökad känslighet för insulin), fina rynkor, ökad fettmassa, acceleration av ateroskleros, ökad kronisk risk för osteoporos
FSH och LH	Minskad libido, impotens, oligomenorré eller amenorré, infertilitet; minskad testikelstorlek; förlust av behåring i axiller och på pubis
ADH	Diabetes insipidus. Vanligtvis från lesion utanför sella, då hypofystumörer inte typiskt leder till DI. Leder till allvarlig polyuri, mild hypernatremi (svår vid minskad tillgång till vatten)
MSH	Minskad hud-och hårpigmentering

GH-brist

Barn: Tillväxthämning
Vuxna: Oftast asymtomatiskt. Leder till ospecifika symtom, lätt nedsatt muskelmassa, ökat bukfett och trötthet

LH/FSH-brist

Allmänt: Sexuell dysfunktion, förlust av behåring i axiller och på pubis
Barn: Försenad pubertet
Kvinnor: Premenopausala kvinnor utvecklar sekundär hypogonadism med amenorré, minskad libido och infertilitet
Män: Nedsatt libido, impotens, reducerad skäggväxt, testikelatrofi, minskad spermatogenes (med åtföljande infertilitet) och muskelstyrka

TSH-brist

Hpothyreoidism med svaghet, nedsatt fysisk prestationsförmåga, nedsatt motståndskraft mot stress, kyla, fasta

ACTH-brist

Hypoadrenalism med uttalad trötthet, hypotoni, illamående och viktnedgång. Leder ej till hyperpigmentering. Kan leda binjurebarksvikt som vid obehandlat tillstånd kan vara livshotande och leda till kortisolkris vid samtidig annan sjukdom eller tillstånd med ökad kortisonbehov

PRL-brist

Kan leda till oförmåga att amma

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Brist på ett, flera eller alla (panhypopituitarism) hypofysens hormoner + MRT av hjärnan ± andra specifika tester

Blodprover

Allmänt: Produktionen av hypofyshormonerna minska i följande ordning: GH, LH/FSH, ACTH, TSH och PRL. Ses minskat GH/IGF-1, LH, FSH, östrogen (kvinnor), testosteron (män), FT4, FT3, TSH (kan vara normal), ACTH, kortisol
Sekundäreffekter (kan förekomma): Minskat glukos, hyponatremi
Trippel-bolustest: Detta dynamiska hypofysfunktionstest stimulerar frigivning av alla adenohypofyshormoner. En snabb IV infusion av insulin eller arginin, GnRH och TRH ges. Insulin eller arginin orskar hypoglykemi och bör öka GH. Insulin bör även öka ACTH och senare kortisol. TRH ökar PRL och TSH medan GnRH ökar LH och FSH

Specifika Stimuleringstester

GH-brist: Insulin (inducerar hypoglykemi), arginin och GHRH. Dock kan ett enstaka GH-värde överstigande 3 mikrogram/L (6 U/L) utesluta svår GH-brist. Ett normalt IGF-1 utesluter inte GH-brist medan ett, för åldern, lågt IGF-1-värde hos en person med normalt matintag kan tala starkt för GH-brist
ACTH-brist: Vid s-kortisolnivå < 400 nmol/L (morgontid kl 7:30-09:00) och misstanke på kortisolbrist kan ett ACTH-test utföras för diagnos. Om S-kortisol > 400 nmol/L har patienten troligen inte kortisolsvikt (ACTH-brist)
Tetrakosaktid (Synacthen): Är ett kort ACTH-stimuleringstest där 250 mikrogram I.V. eller 1 mikrogram I.V. tetrakosaktid ges som bolus. Efter 30 minuter skall s-kortisol normalt överstiga 500-550 nmol/L. Ibland måste testet utföras 2-4 veckor efter debuten av ACTH-brist eftersom att binjurarna inte har atrofierat och svarar därför fortfarande på exogent ACTH. Vid tetrakosaktidtestet behöver patienten inte vara fastande och testet kan utföras polikliniskt när som helst under dygnet
Insulin-toleranstest: Anses vara det mest korrekta testet för utvärdering av ACTH-brist men används sällen då testet är väldigt krävande. Kan vara indicerat om tetrakosaktidtestet inte ger konklusiva resultat

Radiologi

MRT kan upptäcka adenom

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av endokrinolog men kan följas av allmänläkare

Behandlingsöversikt

Behandla underliggande orsaken, substituera med lämpliga hormoner medan kvinnor som vill bli gravida bör hänvisas till en endokrinolog

Farmakologisk Behandling

Allmänt: Substitutionsbehandling. Kortisol och levotyroxin är viktigast. GH är dyrt och inte behövs oftast inte hos vuxna
GH: Ges enbart vid uttalad GH-brist. Vuxna ≤ 50 år kan ibland behandlas med GH 0,002-0,012 mg/kg S.C. 1 gång/dag. Dosen höjs successivt till att IGF-1 ligger inom normalområdet för patientens åldersgrupp
LH/FSH:

• Kvinnor: Kan substitueras med östrogen ± progesteron (beroende på önskat blödningsmönster). Testosteron kan substitueras med prasterone (DHEA)
• Män: Kan substitueras med testosteron i form av gel dagligen eller i.m. ungefär kvartalsvis

ACTH: Kortisonacetat eller hydrokortison, 20-35 mg/dag i 1-3 doser

• Ökad dos: Ges vid e.g. hög feber, kräkningar eller diarréer. Patienten sprutar sig själv med kortisolspruta s.c. eller i.m.. I detta fall kan överdosering med 100 mg kortisol ges dagligen kortvarigt (1-3 dagar) utan större biverkningar

TSH: Minskat FT4 kan substitueras med levotyroxin