Synonymer
Kronisk stabil kärlkramp
Andra stavningar
–
Latin/Grekiska
Angina pectoris stabilis
Engelska
Chronic stable angina (CSA)
BAKGRUND
Definition
Kronisk stabil angina Pectoris (KSAP) är bröstsmärtor (< 15 minuters varaktighet) som är utlösta av fysisk/psykisk ansträngning och lindras vid vila och vid intag av sublingualt nitroglycerin. Symtomen skall vara oförändrade till frekvens och karaktär i > 2 månaderEpidemiologi
Vanligare hos män över 40 år och kvinnor över 50 årEtiologi
Myokardiell ischemi oftast p.g.a. ateroskleros i kranskärlen. Andra ovanligare orsaker är myokardhypertrofi (p.g.a. HTN), aortaklaffel eller hypertrofisk kardiomyopati, grav anemi, takyarytmierPatogenes
Ateroskleros i kranskärlen. Obstruktion i ett eller flera större kranskärl är sannolik. Graden av stenos är vanligtvis större än 70 %Patofysiologi
Myokardiell ischemi leder till minskat pH i sinus coronarius, förlust av cellulärt K+, ackumulation av laktat och hypoxiska metaboliter (som leder till nervstimulering och bröstsmärta [?]) och uppkomst av EKG-avvikelser. Detta leder till att kammarfunktionen (både systoliskt och diastoliskt) försämras. Diastoliska trycket i vänster kammare ökar under bröstsmärtan (± lungstas och dyspné)Predisponerande Faktorer
Icke påverkbara/modifierbara riskfaktorer: Ålder, manligt kön (tidigare debut), postmenopausala kvinnor, familjehistoria av hjärtinfarkt (män <55, första graden kvinnliga släkting <65)Påverkbara/modifierbara riskfaktorer:
◊ Hyperlipidemi: Förhöjt LDL, sänkt HDL, hyperkolesterolemi, hypertriglyceridemi
◊ Hypertension (HTN): Förhöjd risk vid BT > 110/75 mm Hg, sBT är lika viktigt som dBT i termer av risk för ischemisk hjärtsjukdom (IHS), särskilt hos äldre patienter. Isolerad HTN anses vara en stor riskfaktor för kronisk kranskärlssjukdom (KKS)
◊ Diabetes mellitus (DM): Anses vara en ”IHS-motsvarighet” även om glukosnivåerna är under kontroll. DM ökar kraftigt risken för IHS. Nästan 75% av patienter med DM dör av någon form av hjärt-kärlsjukdom
◊ Rökning: Dubblerar risken. Risken hos cigarettrökare > cigarrer eller pipor, passiv rökning eller passiv rökning
◊ Andra: Metabola syndromet (X), fetma (särskilt midjan), stillasittande livsstil, kraftigt alkoholintag, stress
Markörer av sjukdom: Förhöjt lipoprotein (a), hyperhomocysteinemi, förhöjt högkänsligt CRP (hsCRP), kranskärlsförkalkning, fibrinogen◊ Hypertension (HTN): Förhöjd risk vid BT > 110/75 mm Hg, sBT är lika viktigt som dBT i termer av risk för ischemisk hjärtsjukdom (IHS), särskilt hos äldre patienter. Isolerad HTN anses vara en stor riskfaktor för kronisk kranskärlssjukdom (KKS)
◊ Diabetes mellitus (DM): Anses vara en ”IHS-motsvarighet” även om glukosnivåerna är under kontroll. DM ökar kraftigt risken för IHS. Nästan 75% av patienter med DM dör av någon form av hjärt-kärlsjukdom
◊ Rökning: Dubblerar risken. Risken hos cigarettrökare > cigarrer eller pipor, passiv rökning eller passiv rökning
◊ Andra: Metabola syndromet (X), fetma (särskilt midjan), stillasittande livsstil, kraftigt alkoholintag, stress
Differentialdiagnoser
Myokardiell infarkt (MI), syndrom X, variantangina (Prinzmetalangina), costochondrit, myalgi i thorax, ulcus ventriculi, gallvägssjukdom, GERSKLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Typiska symtom: retrosternal (substernal) bröstsmärta, tryck eller obehag som strålar ut vänster (± höger) axel/arm/nacke/käke, i samband med diafores, illamående, ångest. Smärtan vara <10-15 minuter och lindras vanligtvis med vila och nitrater. Smärtan förändras inte med andningen eller med kroppsställning (så som i pleurit, perikardit). Ingen thoraxömhet bör finns (så som costochondrit). Patienten har oftast identiska symptom med varje attackAtypiska symtom: Andningssvårigheter vid ansträngning, svaghet och svettningar är vanligare hos äldre, diabetiker och kvinnor
Andra symtom än smärta: Dyspné, akut vänsterkammarsvikt, lungödem, djup känsla av svaghet och trötthet, yrsel och synkope, illamående
Canadian Cardiovascular Society (CCS) Klassificering av Angina Pectoris | |
---|---|
Klass | Aktiviteter som utlöser bröstsmärta |
1 | Påfrestande, snabb, eller långvarig ansträngning; inga vanliga fysiska aktiviteter (t.ex. promenader, gå i trappor) |
2 | Snabb gång, gå uppför, gå i trappor snabbt, promenader eller gå i trappor efter måltider, kyla, vind, emotionell stress |
3 | Gå (även 1 eller 2 kvarter) med vanlig takt och på plan mark Gå i trappor, även efter 1 trappsteg |
4 | All fysisk aktivitet; inträffar ibland vid vila |
Tecken
Oftast inga. Levine-tecken (knytnäve över sternum vid ischemisk bröstsmärta). Ibland S4-ljud som kan tyda på en stel kammare (p.g.a. ischemi)Komplikationer
Akut myokardiell infarkt (AMI), plötsligt dödsfallUTREDNING OCH DIAGNOS
Kriterier
Angina pectoris är en klinisk diagnos. Patienten bör behandlas i väntan på resultatet av arbetsprov◊ Anamnes: Hög sannolikhet om patienten har alla kardinalsymtomen
◊ EKG: > 1 mm horisontell ST-sänkning under anfall eller vid arbetsprov stödjer diagnosen
◊ Effekt av nitroglycerin: Smärtlindring inom 1,5-3 minuter efter intag av nitroglycerin: 0,5-1 g resoriblett sublingualt eller i sprayform
◊ EKG: > 1 mm horisontell ST-sänkning under anfall eller vid arbetsprov stödjer diagnosen
◊ Effekt av nitroglycerin: Smärtlindring inom 1,5-3 minuter efter intag av nitroglycerin: 0,5-1 g resoriblett sublingualt eller i sprayform
Klinisk Klassificering av Bröstsmärtor | |
---|---|
Typisk angina (säker) | Uppfyller alla 3 av nedanstående egenskaper: |
Atypisk angina (trolig) | Uppfyller 2 av nedanstående egenskaper (säker angina) |
Icke-anginös bröstsmärta | Uppfyller endast 1 eller inga av nedanstående egenskaper |
• Substernalt obehag i bröstet av karakteristisk kvalitet och varaktighet • Provokation vid av ansträngning eller psykisk stress • Lindras med vila och/eller nitrater inom några minuter |
Blodprover
Hb (anemi), b-glukos, lipidstatus (riskbedömning; totalkolesterol, HDL, triglycerider, beräkning av LDL Apo A och Apo B1). TSH och T4 tas vid samtidig takyarytmi och misstanke om paroxysmal takykard. Troponiner är normalaEKG
Normala fynd vid EKG utesluter inte KKS. Vilo-EKG kan vara bra vid misstanke om arytmi, vid genomgången infarkt och vid diagnos av betydande hypertrofi i vänster kammare. Ischemi vid vilo-EKG är tecken på allvarlig kranskärlssjukdom. Huvudstamsstenos kan ge uttalade EKG-förändringar under anfallArbetsprov
Bör testas med den behandling (läkemedel) patienten normalt tar. Horisontell ST-sänkning på över 1 mm är typisk för ischemiska förändringar vid angina pectorisRadiologi
Ekokardiografi: Viktigt hos patienter med manifest eller latent postinfarktsvikt. Stressekokardiografi kan användas när det inte är möjligt att genomföra belastningstester på motionscykel eller löpband, och för att kartlägga viabilitet efter genomgången infarkt med kärlkramp efter infarkten (dobutamininfusion ges)Myokardskintigrafi: Kan vara aktuell vid osäkert belastnings-EK. Kan avslöja reversibel ischemi och ger även möjlighet att mäta ventrikelfunktionen
Coronarangiografi: Graden av anatomisk kärlocklusion
DT-angiografi: För att utesluta kranskärlsförändringar
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Sköts av vårdcentralen. Inläggning vid instabil angina pectoris eller misstänkt variantanginaBehandlingsöversikt
Allmänt: Behandlingen beror på symtom/allvarlighetsgradMåttlig till allvarlig grad: farmakologisk behandling eller revaskularisering (PCI eller CABG) om läkemedelsbehandling inte leder till symtomkontroll
Allvarliga symtom eller angina efter MI: PCI eller CABG vid flerkärlssjukdom
Egenbehandling
Bättre kost, motion, rökstoppFarmakologisk Behandling
Glyceryltrinitrat: För smärtlindring och förebyggande av smärta vid ansträngning:◊ För snabb effekt: Resoriblett eller spray nitroglycerin
◊ Kombinerad snabb/protraherad effekt: 2,5–5 mg buckalt nitroglycerin: behålls i 15 minuter efter ansträngning, långvarig verkan i 2-4 timmar
Förebyggande preparat:◊ Kombinerad snabb/protraherad effekt: 2,5–5 mg buckalt nitroglycerin: behålls i 15 minuter efter ansträngning, långvarig verkan i 2-4 timmar
◊ β-blockerare: Förstahandsvalet
◊ Alternativ: Kalciumflödeshämmare eller eventuellt långtidsverkande nitrat
ASA: 75 mg 1×1. Alternativt ges tiklopidin (Ticlid) vid ASA-intolerans eller klopidogrel (Clopidogrel) vid hög risk av MI◊ Alternativ: Kalciumflödeshämmare eller eventuellt långtidsverkande nitrat
Statiner: e.g. atorvastatin
Farmakologisk Grundbehandlingen av Angina Pectoris | ||
---|---|---|
Förstahandsval | Andrahandsval | |
Smärtlindring | Glyceryltrinitrat s.l. | Buckalt nitroglycerin (2,5–5 mg) |
Förebyggande preparat | β-blockerare | Kalciumantagonister Nitropreparat med långtidseffekt |
Anti-trombocyt preparat | Acetylsalicylsyra (ASA), 75 mg | Klopidogrel (hög risk av HI) |
Statiner | Atorvastatin | Simvastatin |