Aortaaneurysm, Abdominellt

BAKGRUND

Definition

Lokaliserad utvidgning av hela kärlväggen, där utvidgningen är minst 1,5 gånger så stor som närmaste normala del av aortan, vilket betyder en abdominell aortavidd på > 3 cm

Epidemiologi

Vanligaste formen av aortaaneurysm. Vanligare hos män (M:K=4:1). Incidencen har ökat till följd av ökat antal äldre, introduktion av screeningprogram och förbättrad diagnostik

Etiologi

Exakt etiologi är okänd men är troligtvis i de flesta fall orsakad av försvagning av kärlväggen p.g.a. ateroskleros). Andra orsaker är trauma, mykotisk (Salmonella, Staphylococcus, vanligtvis suprarenala aneurysmer), Marfan-syndrom, Ehlers-Danlos-syndrom, vaskulit, syfilis, fungus

Patogenes

Degeneration (ateroskleros) eller förlust av elastin och kollagener leder till försvagning av kärlväggen

Predisponerande Faktorer

Rökning (viktigaste; fyrdubblar risken), HTN, hög ålder (> 70 år), arteroskleros, familjehistoria, trauma, arteritsyndrom, syfilis, Marfan-syndrom, Ehlers-Danlos-syndrom

Differentialdiagnoser

Vid symtomgivande aortaaneurysm: Lumbago, ischias, divertikulit, pankreatit, urolithiasis

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Oftast asymtomatiska. Symtom uppkommer vid tryck mot omgivande strukturer, tromboemboli från aneurysmet samt snabb expansion, inflammation och ruptur av aneurysmet

• Tryck mot omgivande strukturer: Ofta ihållande rygg- och magsmärtor, ± smärtor i sätesmuskulatur, ljumskar, testiklar och ben
• Embolisering från aneurysm: Distal embolisering kan ge ischemiska symtom från nedre extremiteterna
• Ruptur (rAAA): Smärta i ljumske/höft, synkope, förlamning, och flankmassa. Smärtorna börja ofta plötsligt mitt i abdomen eller på flanken ± utstrålning ned i scrotum. Ses ibland chock och  pulserande massa i abdomen. Kan rupturera från den anterolaterala väggen ut i peritonealhålan, posterolateralt ut i retroperitonealrummet eller i sällsynta fall in i duodenum eller vena cava

Tecken

Palpationsfynden beror på aneurysmstorleken. Hög Se ses vid AAA > 5 cm

• Palperbar pulserande massa i abdomen: Sensitiviteten beror på aneurysmstorleken och är omvänt proportionell med patientens midjemått
• Palpationsömhet: Särskilt vid snabbt växande aneurysm med stor risk för ruptur

Komplikationer

Död, njursvikt, ischemi (myokariell, intestinal, cerebrovaskulär)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

> 3 cm i diameter räknas som dilaterad bukaorta. AAA > 5,5 cm hos män och > 5 cm hos kvinnor är aktuella för behandling. Diagnosen bekräftas och följs med UL och DT (angiografi)

Radiologi

Allmänt: > 3 cm i diameter räknas som dilaterad bukaorta. AAA > 5,5 cm hos män och > 5 cm hos kvinnor är aktuella för behandling. Diagnosen bekräftas och följs med USG och DT (angiografi)
Ultraljud (UL): Bra undersökning som visar storlek och utbredning och ger god framställning av aneurysmet som dessutom är användbar för screening och kontroll av eventuell tillväxt
DT: Ger en exaktare mätning och visar anatomin bättre än USG. Användas inför val av behandling (öppen operation eller endovaskulär behandling). 3D-bilder ger bra återgivning av anatomiska detaljer och kan användas vid bedömning inför endovaskulärt ingrepp
MRT: Användas sällan. Ger samma information som DT
Aortografi med kontrast: indicerat vid misstanke om att aneurysmet sträcker sig förbi a. renalis och används oftast vid endovaskulär aneurysmreparation (EVAR)
RTG-buk: Kan påvisa kalcifikation av abdominell aneurysmvägg

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjukhusinläggning vid symtomgivande aneurysm och vid misstanke om ruptur

Behandlingsöversikt

Konservativ/ultraljudskontroller: Nyupptäckta aneurysm på < 4 cm följs upp med nytt ultraljud efter 3-6 månader, därefter vanligtvis 6-månaderskontroller
Kirurgi: Indicerat vid tillväxt av aneurysmet > 10 mm/år, om aneurysmet når en storlek på ≥ 5,5 cm hos män och > 5 cm hos kvinnor, rupterade aneurysm

Egenbehandling

Rökstopp

Farmakologisk Behandling

Statiner, ASA, BT-behandling (vid påvisad HTN). Dessa läkemedel ges för att sänka aneurysmets progressionsrisk och för att sänka den allmänna hjärt-kärldödligheten

Kirurgi

Se tablett för indikationer samt KI. De kirurgiska metoderna inkluderar öppen operation eller endovaskulär behandlingKomplikationer:

• Tidiga: Hematom, trombos, emboli
• Sena: Graft-infektion, pseudoaneurysm, ventralbråck, ärrbråck

Indikationer och kontraindikationer för kirurgi
Indikation	Relativ Kontraindikation
– Läckage/ruptur – Symtomatiskt aneurysm (smärta, ureterobstruktion, emboli) – Expansion som > 1 cm/år – Storlek > 5,5 cm	– Hjärtinfarkt de senaste 3-6 månaderna – Njursvikt – Malign sjukdom med reducerade överlevnadsutsikter – Hjärtsvikt – Lungsvikt med vilodyspné

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Oftast är det flesta AAA asymtomatiska fram till ruptur. En ruptur leder till döden hos 65–80 % av patienterna

Prognos

Beror på aneurysmets storlek. Större aneurysm har högre risk för ruptur. Dödligheten vid brustet aortaaneurysm är totalt 65–85 % och för dem som kommer till operation 30–63 %. Ruptur från den anterolaterala väggen ut i peritonealhålan leder till att patienten dör. Blödning posterolateralt ut i retroperitonealrummet kan ha något bättre prognos men följas under loppet av några timmar av en större och livshotande blödning