BAKGRUND
Definition
Akut inflammation i appendix vermiformisEpidemiologi
Vanligaste orsaken till akut buk. Drabbar 6% av befolkningen. Vanligare hos män. Majoriteten av patienterna är 5-35 år (80%). Förekommer ofta i åldersgruppen 10–30 årEtiologi
Tros bero på obstruktion av appendix-lumen. Orsaker till obstruktion kan vara hyperplasi i lymfatisk vävnad (60 % av fallen), fekaliter/fekalom (35% av fallen), främmande kropp, sällsynta orsaker (parasit eller carcinoid tumör [5% av fallen]). Orsaker till obstruktion efter ålder:- Barn eller unga vuxna: Hyperplasi av lymfoida folliklar, initierat av infektion
- Vuxna: Fibros/striktur, fekaliter, tumör
Predisponerande Faktorer
Lågt fiberintagPatofysiologi
Obstruktion av appendix leder till ökat intraluminalt tryck, venös stas, infektion och trombos av intramurala kärl som orsakar inflammation. Spridning till parietala peritoneum och intilliggande strukturerDifferentialdiagnoser
Allmänt: Viral gastroenterit, nephrolithiasis, pyelonefrit, perforerad CRC, Crohnsileit, ulcus perforans, Meckel diverticulumKvinnor: Akut salpingit, torkverad ovarialcysta, ektopisk graviditet (brusten), ägglossningssmärtor, tuboovarialabscess
Äldre: Divertikulit, kolecystit
Barn: Mesenteriell adenit, invagination
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Klassiska symtom (< 50 %): Utvecklas över 12-24 timmar. Epigastrisk eller periumbilical smärta (konstant, kolikartad, dåligt lokaliserad) följt av illamående, kräkningar (≤ 1-2 gånger) och anorexi (alltid närvarande). Smärta migrerar ofta till NHK (McBurney-punkt) inom 12 timmar. Förvärras vid hostning och rörelse/gång (patienten vill ligga stilla)- Atypiska symtom: Beror på den variabla lokaliseringen av appendix, ålderskillnader eller eventuellt graviditet
- Retrocaecal appendix: Berör ej bukväggen. Mindre intensiva och dåligt lokaliserade smärtor, minimal ömhet (höger flank)
- Pelvis-appendicit: Smärtor i nedre delen av buken, ofta på vänster sida, och svårigheter med blåstömning och defekation. Ingen bukömhet, men ömhet vid rektal eller pelvisk undersökning
- Äldre människor och spädbarn/små barn: Kan ha få och vaga symtom, och bara lätt bukömhet
- Vid graviditet: Kan uterus rubba appendix så att smärtorna kan lokaliseras till atypiska ställen, oftast högre upp än vanligt
Tecken
Palpationsömhet lokaliserad i NHK, låggradig feber (37.7-38.3° C), minskad peristalsis, muskelförsvar, släppömhet (Blumberg-tecken), smärtor vid lätt perkussion. För övriga tecken se tabell nedan- Inferior appendix: McBurney-tecken, Rovsing-tecken
- Retrocecal appendix: Psoas-tecken
- Pelvis-appendicit: Obturatorius-tecken
Kliniska Tecken till Appendicit | |
---|---|
Tecken | Utförande |
Jaworski-tecken | Smärta vid lyft av höger ben och uträtning av knäet |
Psoas-tecken (liknar Jaworski) | Smärta vid isometrisk flexion av högra höften eller smärta vid passiv extension av höften när patienten ligger på vänster sida |
Rovsing-tecken | Palpation i NVK ger smärta i NHK |
Obturatorius-tecken (Cope-tecken) | Smärta vid flexion av högra knäet med inåtrotation av höften |
Aure-Rozanova-tecken | Ökad smärta vid palpation med fingret på höger Petit-triangel (kan vara ett positivt Shchetkin-Bloomberg tecken). Typiskt tecken vid retrocecal position av appendixPetit-triangel (lumborum inferior): crista iliaca inferiort och marginalerna av två muskler – latissimus dorsi (posteriort) och obliquus externus abdominis (anteriort) |
Bartomier-Michelson-tecken | Ökad smärta vid palpation vid höger fossa iliaca när patienten ligger på vänster sida jämfört med när patienten ligger på rygg |
Dunphy-tecken | Ökad smärta i NHK vid hosta |
Kocher (Kosher; Volkovich-Kocher) tecken | Anamnestiskt, smärta som börjar i epigastriet vandrar sedan ner till höger fossa iliaca |
Massouh-tecken | Patienten grimaserar vid ett snabbt ytligt drag av dig. 2 och 3 över patientens buk från processus xiphoides först till vänster och sedan till höger fossa iliaca |
Sitkovskiy-tecken (Rosenstein-tecken) | Ökad smärta i höger fossa iliaca när patienten ligger på vänster sida |
McBurney palpation (inte ett tecken per se) | Ömhet vid palpation vid McBurney-punkt (ett område 1/3 av avståndet från spina iliaca anterior superior till umbilicus) |
Blumberg-tecken (släppömhet) Används för peritonit | Djup palpation följt av snabbt lyft av handen från patienten över misstänkt inflammerad appendix orsakar svår smärta vid palpationslokalisationen |
Komplikationer
Perforation (20 %): Vid smärtor > 36 timmar, hög feber, diffus abdominal ömhet, palpabel abdominal resistens och markerad leukocytos. Perforation kan resultera i en lokaliserad abscess (också subfrenisk) eller generell peritonit med systemisk toxicitetAndra: Sårinfektion (8–33 %); septisk tromboflebit av portvensystemet (sällsynt; hög feber, frossa, bakteriemi, icterus)
UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Primärt en klinisk diagnos. Typiska kliniska manifestationer ger en sensitivitet (Se) på 95 %. DT buk kan göras vid osäkerhetBlodprover
Förhöjt CRP (oftast; skall tas om efter 5-6 timmar); LPK (>10 000/μliter; kan dock ej användas för att inkludera eller exkludera diagnosen), Hb, trombocyter, Na, K, Cl, Ca, kreatinin, urinämne, amylasUrinprover
Mikroskopisk hematuri och pyuri: Ses hos upp till 40 % av patienterna med akut appendicitβ-hCG: För att utesluta uterin eller ektopisk graviditet
Radiologi
Allmänt: Radiologiska undersökningar är ej nödvändiga vid typisk klinisk bildDT-abdomen: Se/Sp upp till 98 %; bättre än USG. Kan påvisa distenderad appendix, förtjockad appendixvägg, periappendikulära infiltrat, ± abscesser
Ultraljud (UL): Se 75–90 % och Sp 86–100 %. Minskad Se vid retrocaecal lokalisation. Användbar för att identifiera ektopisk graviditet, pyosalpinx eller ovarietorsion. Kan vara falskt positiv vid ITS, cecal divertikulit, Meckel-diverticulum, pelvisinfektion och endometrios
Spiral-DT: Se 90–100 % och Sp 91–99 %, högt positivt prediktivt värde (95–97 %)