BAKGRUND
Definition
Patologisk vätskeansamling i cavitas peritonealis (peritonealkaviteten)Epidemiologi
Vanlig hos patienter med cirros. ~ 85 % har cirros och 15 % har en icke-hepatisk ascitesEtiologi
Vanligaste: Cirros (~ 85 %), peritoneal carcinomatosAnnan: Andra tumörer eller infektioner i peritonealkaviteten; konstriktiv perikardit, nefrotiskt syndrom, pancreatit, ovarialtumör, lymfdränage (kylös ascites), trombos i vv. hepaticae (Budd Chiari-syndrom)
Differentialdiagnoser
Fetma, meteorism, graviditet, ovarialcancer, TB, akut pancreatitKLINISKA MANIFESTATIONER
Definition
Asymtomatiskt med små mängder av ascitesvätska; viktökning, ökad bukomkrets, ospecifikt abdominalt tryck (buksmärta är ovanligt), dyspné (vid höjning av diaphragma)Tecken
Skiftande flankdämpning (förskjuts när patienten ändrar läge vid perkussion, ofta vid > 1500 ml) och undulation (vätskevåg). Stramhet i bukväggen och plattning av umbilicus vid massiv ascitesUTREDNING OCH DIAGNOS
Blodprover
AST, ALT, ALP, bilirubin, GGT, s-amylas, s-albumin, kreatinin, SR, elektrolyterRadiologi
Ultraljud, DT-buk, RTG-thorax (kardiopulmonella) orsakerParacentes (Punktion) samt Aspiration av Ascitesvätska
Tas 10–20 ml vätska. Undersökning av bakterier, amylas, LPK, färg på vätska (blodig [karcinomatos], blekgul [peritonit, kylös ascites])- Serum-ascites albumin gradient (SAAG): Bra prediktor för tryck i porta:
- Gradient ≥ 11 g/L: Portal HTN
- Gradient < 11 g/L: Peritoneal karcinomatos, tuberkulös peritonit och pancreatisk ascites
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Nytillkommen ascites skall patienten läggas inBehandlingsöversikt
Saltfattig kost, minskat vätskeintag, viktkontroller, tappningKostbehandling (0,5-1 L/dag)
Natriumrestriktion (Na 22–44 mmol, det vill säga 0,5–1 g/dygn, inte > 2 g/dag), vätskerestriktion (1 l/dygn; ej nödvändigt om s-Na-värdet < 120–125 mmol/L)Proteintillskott
Vid symtomgivande hypoalbuminemi ges albumin dagligen några dagar (2 x 100 ml 20 % albumin per dag)Farmakologisk Behandling
Iindicerat om kostbehandling inte ger en viktminskning på cirka 2 kg under 3–4 dagar:- Kaliumsparande: Spironolakton 50–100 mg x 1. Dosen kan ökas 3:e dag med 50–100 mg
- Loopdiuretika: Indicerat om ingen effekt ses av 400 mg spironolakton. Ge furosemid 40 mg (kan ökas till 160 mg/dag)
Svårbehandlad Ascites
Ascitestappning (med pleuratappset) är indicerad vid smärtor eller dyspné- Cirrosbetingad ascites: Albumintillskott (6 g/liter tappad vätska) vid alla paracenteser > 3 L; oftast 100 mL av 20 % albuminlösning per 3 L tappat ascites
- Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS): Vid refraktär ascites samt ingen levertumörer, leversvikt med risk för leverencefalopati (bilirubin > 100 µmol/L) eller tecken på HS
- Levertransplantation: Vid totalt refraktär ascites
- Malign ascites: Större volym kan tappas med upprepade paracenteser