Chock, Översikt

BAKGRUND

Definition

Inadekvat organ- och vävnadsperfusion (kall och fuktig hud) med hypotension sBT < 90 mmHg (eller ett fall i sBT på 40 mmHg), cerebral påverkan (nedsatt medvetande) och starkt nedsatt eller upphävd diures (oliguri). Blodcirkulationen är inte tillräcklig för att möta kroppens metaboliska behov

Epidemiologi

Tillståndet är vanligt på sjukhus 

Etiologi

Se tabell nedan

Indelning och Etiologi av Chock
Hypovolemisk chock	Kardiogen chock	Obstruktiv chock	Distributiv chock (vasodilatation)
– Blodförlust (trauma eller inre blödning) – Sepsis – Brännskada – Exfoliativ dermatit – Kräkningar, diarré – Ökad svettning – Diabetisk ketoacidos (DKA) – Pancreatit, ascites, tarmobstruktion/ileus	– Arytmier – Hjärtsvikt (p.g.a. hjärtinfarkt eller kardiomyopati) – Klaffdysfunktion – Ruptur av ventrikelseptum eller ventrikelvägg	– Tryckpneumothorax – Hjärttamponad – Konstruktiv perikardit – Massiv lungemboli – Pulmonell hypertension – Förmaksmyxom – Mural tromb i vänster förmak – Aortastenos – Mitralisstenos	– Septisk chock – Anafylaktisk chock – Neurogen chock (ryggmärgsskada) – Akut binjurebarksvikt – Vasodilaterande läkemedel

Patofysiologi

Lågt BT leder till ökad sympaticustonus, vasokonstriktion och nedsatt blodcirkulation (hjärta, hjärna, tarm, njurar, extremiteter) som leder till minskad vävnadsperfusion som orsakar hypoxi, metabolisk acidos och ökad arytmitendens. Om det låga BT är långvarigt kan detta leda till cell- och membranskador med aktivering av koagulations-, fibrinolys-, komplement-, renin/angiotensin- och kallikrein/kininsystemet som kan leda till leda till mikroembolier, blödningar, ödem och hypovolemi med multiorgansvikt

Predisponerande Faktorer

Hjärtsjukdom, sepsis, vätske- eller blodförlust, allergi

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Medvetandepåverkan vid snabb sjukdomsutveckling

Tecken

Hud: Typiskt noteras kall och fuktig hud, ± marmorering. Perifer cyanos kan förekomma vid respirationssvikt/läkemedelsförgiftning. Observera att patienten ofta är hyperdynamisk med god perifer genomblödning (varm och torr) initialt vid distributiv chock (anafylaktisk chock och vid den varma hyperdynamiska septiska chocken)
CNS (cerebral hypoperfusion): Motorisk oro, konfusion, medvetandepåverkan, medvetslöshet
Puls/tryck: Takykardi (tidig fas), bradykardi (sen fas), hypotension. Fyllda halvener (högt ventryck) ses vid obstruktiv chock. Arytmi kan förekomma vid respirationssvikt/läkemedelsförgiftning
Respiration: Takypné, andningspåverkan (vid respirationssvikt/läkemedelsförgiftning)
Njurar: Oliguri (urinproduktion < 20 ml/h)
Temperatur/infektion: Feber eller fokala infektionstecken talar för septisk chock

Kliniska Faser
Tidiga	Takypné, takykardi, minskat pulstryck, minskad kapillär återfyllnad, kalla extremiteter, minskat centralt ventryck (CVT)
Sena	Hypotension, bradykardi, medvetandepåverkan, minskad urinproduktion (oliguri)

Förändringar vid Olika Typer av Chock
	Hypovolemisk	Kardiogen	Obstruktiv	Distributiv
Hjärtfrekvens	Ökad	Ökad, normalt eller minskad	Ökad	Ökad
Blodtryck	Minskat	Minskat	Minskat	Minskat
Halsventryck	Minskat	Ökad	Ökad	Minskat
Extremiteter	Kalla	Kalla	Normalt eller kalla	Varma

Komplikationer

Organskada, multiorgansvikt  och död

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Klinisk diagnos – lågt BT med manifestationer på nedsatt vävnadsperfusion

Blodprover

Allmänt: Hematologiskt-, elektrolyt- och leverstatus. Albumin, PK, glukos, koagulationsprover, binjurebarkfunktion, laktat, infektionsprover (CRP), blodgrupp/kompatibilitet, ± blododling
ABG: Värderar syra-basrubbning och gasutbytet
Odlingar: 2 blododlingar samt odlingar från misstänkta infektionskällor

Urinprover

Allmänt: Mätning av timdiures. Odling

Radiologi

Slätröntgen: RTG-thorax
Ekokardiografi: vid misstanke om obstruktiv chock. Ger även differentialdiagnostisk information

• Transthoracal ekokardiogrfi (TTE):
  • Sepsis: hyperdynamisk bild
  • Hypovolemi: liten vänsterkammare etc.
  • Pumpsvikt: hypo-/akinesi
  • Lungemboli, perikardvätska och tamponad, proximal aortadissektion: högerkammarpåverkan och pulmonell hypertension
• Transesophagal ekokardiografi (TEE): kan avslöja distal aortadissektion

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Patienten bör läggas in på IVA

Behandling – Allmänt

Behandlingsöversikt: det underliggande tillståndet bör behandlas snabbt. Kontrollera AF, puls, BT, timdiures och upprepade ABG. De flesta patienter ska ha CVK och artärkateter. Vid de flesta former av chock (förutom anafylaktisk chock) är basbehandling vätska
Oxygen: 4 l/min på näsgrimma eller >5 l/min på mask vid tecken på respirationssvikt
Vätsketillförsel: initialt Ringer-Acetat 1000 ml på 30-60 minutert. Därefter ges vätska beroende
på terapisvar och bakomliggande orsak. Säkra i.v.-kärlaccess (CVK så snart som möjligt). Albumin bör ej ges till patienter med septisk chock eller hypoalbuminemi då det är kopplat till ökad mortalitet
Blod/plasma: indicerat vid anemi (EVF < 30 %) och koagulationsrubbning
Inotropa medel: dopamin eller noradrenalin ges vid kvarstående hypotension trots adekvat vätskebehandling (CVP 8-12 mmHg, ekokardiografiska tecken på god fyllnad). Steroider ges iv om behov av inotropa medel föreligger
Annat: PCI vid akut MI. ECMO vid behov