Kolecystit, Akut

BAKGRUND

Definition

Inflammation i gallblåsan som utvecklas över timmar till följd av ihållande gallstensimpaktion/obstruktion i ductus cysticus eller infundibulum vesicae biliaris (Hartmann-ficka)

Epidemiologi

Uppstår hos 20 % av alla patienter med cholelithiasis (obehandlad). Vanligare hos kvinnor (≤ 50 år: K:M=3:1; > 50 år: K:M=1,5:1). Tillståndet är vanligast mellan 40- 80 års ålder

Etiologi

Kalkulös cholecystit (~ 95 %): Gallstensimpaktion/obstruktion i ductus cysticus eller Hartmann-ficka
Akalkulös cholecystit (~ 5 %): Akut cholecystit utan gallsten orsakad av fibros i ductus cysticus, trombos i a. cystica, kärlförändringar vid DM och kollagenoser, passagehinder (infektion, carcinom). Uppkommer oftast efter lång fasta (+ stora trauman), långvarig parenteral näringstillförsel och efter stora kirurgiska ingrepp

Patogenes

Kalkulös cholecystit: Gallsten i ductus cysticus/Hartmann-ficka leder till gallvägsobstruktion som i sin tur leder till gallstas som utlöser frisättning av inflammatoriska enzymer (e.g. fosfolipas A, vilket omvandlar lecitin till lysolecitin) vilket leder till irritation av gallblåsans väggar och därefter lokal inflammation. Detta göra att den skadade mucosan utsöndrar mer vätska in i gallblåsans lumen än vad den kan absorbera vilket orsakar distension, förstoring, spändhet och rodnad av gallblåsa. Detta leder till en förtjockad vägg (som tänjer kärlväggarna) som i sin tur leder till ytterligare frisättning av inflammatoriska mediatorer (e.g. prostaglandiner) och ytterligare skada på mucosan vilket leder till primär ischemi ± infarkt och gangrän vilket kan leda till perforation och då oftast avgränsat läckage som kan leda till kronisk välavgränsad abscesskavitet (vanligtvis) eller peritonit (sällsynt). Kan också leda till bakterieinfektion (E. coli ± andra tarmbakterier)
Akalkulös cholecystit: Ischemi, infektion (e.g. Salmonella, CMV), eller gallstas leder till frisättning av inflammatoriska enzymer

Predisponerande Faktorer

Cholelithiasis, obesitas, ökat fettintag, hereditet, leversjukdom, hemolytiska tillstånd, DM, snabb viktminskning

Differentialdiagnoser

Cholelithiasis (med febersjukdom), appendicit (med högt läge, e.g. graviditet), perforerande sår, perforerat CRC, flexurdivertikel (vid höger flexur), pankreatit, hepatit (A eller B), subfrenisk abscess, pneumoni (högersidig), hjärtinfarkt

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Börjar ofta med gallstensanfall med ökande intensitet
Smärta: Höger övre hypochondrium/subcostalis eller epigastrium. Gallstensanfallet uppkommer ofta efter en fettrik måltid och kommer ofta på natten. Kan stråla mot höger scapula
Annat: Feber (38–38,5) ± frossa, anorexi, illamående, vomitus (3/4; leder till smärtlindring)

Tecken

Allmänt: Lokaliserade peritonittecken, muskelstelhet/muskelförsvar, icterus (lätt/måttlig; 10–15 %), palpabel gallblåsa (sent tecken; 1/4)
Murphy-tecken: Ökad smärta vid djupandning och samtidig palpation under höger arcus/över gallblåsan. Tecknet är även positivt om patienten slutar att andas vid palpationen
Boas-tecken: Hyperkänsligt område mellan 9-11 intercostalisrummet posteriort. Tecken till paralytisk ileus

Komplikationer

Gallblåsegangrän: Kan misstänkas om tillståndet förvärras efter 24–48 timmar med ihållande/ökande smärtor, ömhet, Blumberg-tecken, feber och leukocytos
Mirizzi-syndrom: Gallsten i ductus cysticus eller collum som orsakar extra-luminal kompression av ductus choledochus eller ductus hepaticus communis och leder till cholestas
Andra komplikationer: Akut cholangit, kronisk cholangit (p.g.a. upprepade episoder med akut cholecystit), gallsten

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Kliniska manifestationer (kraftig och konstant smärta/ömhet under höger arcus costalis/epigastrium, illamående och kräkningar, feber) + UL-buk bekräftar diagnosen

Blodprover

Förhöjt LPK och CRP, gallgångssten/pancreaspåverkan (förhöjt s-bilirubin, GT, ALP, ALAT, amylas); Hb, SR. Blododling tas vid sepsis och före antibiotikabehandling

Radiologi

UL-gallblåsa/gallvägar: Påvisar ~ 98 % av alla stenar (dock ej specifikt för akut cholecystit). UL visar också väggförtjockning (> 3 mm), väggödem, dilaterad gallblåsa, väggödem, ömhet under undersökning (ultrasonografiskt Murphy-tecken), lokal vätskeutsöndring
ERCP: Indicerat vid choledocussten eller Mirizzi-syndrom
Hepatobiliär skintigrafi: Hög sensitivitet (80–90 %) för kolecystit
RTG-buk: RTG-tät gallsten hos 15 %
RTG-lungor: Görs vid behov för att utesluta pneumoni

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Inläggning omedelbart för antibiotikabehandling ± operation

Behandlingsöversikt

Behandlingen består av inläggning med fasta och intravenös vätska och parenteral nutrition ± cholecystostomi eller konservativ behandling. Patienten bör opereras helst inom 1 dygn efter inkomsten

Akut Handläggning Cholecystit
1	Patienten läggs in fastande med I.V. vätska och smärtlindring samt remiss för UL
2	Antibiotika endast vid sepsis-symtom (temp > 39°C, frossa, allmänpåverkan). Blododla innan behandling Förstahandsval: piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 i.v. Pc-allergi: trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim) 160 mg/800 mg 10 ml x 2 i.v eller ciprofloxacin  (Ciprofloxacin, Ciproxin) 400 mg x 2 i.v.
3	Ställningstagande till akut cholecystektomi tas på avdelningen. Om lång anamnes (> 7 dagar) eller annat som talar emot operation ges konservativ behandling med fasta och dropp ± antibiotika och/eller UL-ledd gallblåsedränering

Farmakologisk Behandling

Smärtlindring: NSAID eller opiater
Antiemetika: Metoklopramid (Primperan) eller ondasetron (Zofran, Ondasetron)
Antibiotika: Indikerat vid septiskt komplicerat förlopp (temp > 39°C, frossa, allmänpåverkan) samt hos patienter > 70 år. Blododla innan behandling. Behandla i 10–14 dagar

Farmakologisk Behandling
Smärtlindring
NSAID	Parenteralt: Diklofenak 25 mg/ml IV eller 3 ml (75 mg) i.m. Suppositorium: Diklofenak (100 mg)
Opiater	Ketobemidon (Ketogan) 5–7,5 mg i.m. var 4-6 tim Annat: buprenorfin, morfin (gallgångsspasm är väldigt ovanligt)
Antiemetika	Metoklopramid (Primperan) 5 mg/ml, 2 ml i.m. (eller 20 mg rektalt) Ondasetron (Zofran, Ondasetron), 2 mg/ml, ges 2-4 ml i.v. och max 32 mg/dygn
Antibiotika
Förstahandsval	Piperacillin/tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam) 4 g x 3 i.v.
Andrahandsval	Ampicillin (Doktacillin) 2 g x 4 i.v. + gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) 1,7–2 mg/kg 3 gånger per dygn i.v. eller i.m. + metronidazol (Metronidazole Braun) 500 mg x 3 i.v. (eller 1,5 g x 1) dag 1, sedan 1 g x 1
Vid kontraindikation mot aminoglykosid	Cefotaxim (Claforan) 2 g x 3 IV eller ceftriaxon (Ceftriaxonm, Rocephalin) 1 g x 1–2 IV + metronidazol (Metronidazole Braun) 500 mg x 3 i.v. (eller 1,5 g x 1) dag 1, sedan 1 g x 1
Pc-allergi – alternativ 1	Trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim) 160 mg/800 mg, 10 ml x 2 i.v
Pc-allergi – alternativ 2	Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) 400 mg x 2 i.v. + metronidazol (Metronidazole Braun) 500 mg x 3 i.v. (eller 1,5 g x 1) dag 1, sedan 1 g x 1

Kirurgi

Indikation: Tidigare cholecystit, tidigare gallstensanfall, uttalad lokal ömhet/peritoneal irritation, gangrenös cholecystit/livshotande perforation, inkilad sten i ductus cysticus, vid misslyckad konservativ behandling
Teknik/metod: Laparoskopisk (oftast)

Konservativ Behandling

Indicerat vid lång anamnes (> 5-7 dagar), SR > 40, ålder > 70 år eller annat som talar emot operation ges konservativ behandling med fasta och dropp, ± antibiotika och/eller UL-ledd gallblåsedränering 

• Perkutant dränage: Indicerat som nödlösning för patienter som inte bör genomgå operation samt vid tecken på hög risk för perforation av gallblåsan. Dränaget bör pågå i 2 veckor och bör kontrolleras med cholangiografi före borttagning. Därefter planeras operationen elektivt efter 6-8 veckor

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Okomplicerad akut cholecystit som behandlas vara ofta i 5-7 dagar (även längre) och utan behandling får 25–30 % ett nytt cholecystitanfall inom ~ 3 månader

Prognos

mortaliteten är 3–5 % och förekommer främst bland patienter över 70 år med komplicerade medicinska tillstånd

Uppföljning av Cholecystit
1	Elektiv cholecystektomi kan göras i ett senare skede (6–8 veckor) efter e.g. vid tecken på hög risk för perforation av gallblåsan
2	Cholangiografi före cholecystektomi (efter 2 veckor)