Beräknad läsningstid: 3 min
BAKGRUND
Definition
Förmaksflimmer (FF) är en snabb, oregelbundet oregelbunden förmaksfrekvens mellan 350-600. AV-överledningen är helt oregelbunden (flimmer)
Indelning av Förmaksflimmer |
---|
Första upptäckta | Bara en diagnostiserad episod |
Paroxysmalt | Återkommande episoder. Självbegränsande < 7 dagar (dock oftast 1-2 dagar) |
Persisterande | Ej självbegränsande. Kräver elektrisk eller farmakologisk konvertering. Duration > 7 dagar |
Permanent | Ingen effekt av farmakologisk eller elektrisk konvertering. Duration > 1 år |
Epidemiologi
Prevalensen ökar med åldern. Sällsynt före 60-årsåldern. FF är den vanligaste arytmin. Upp till 15 % av alla fall av stroke beror på förmaksflimmer
Etiologi
Akut:
- Idiopatisk (lone FF): 20-30 %
- Hjärta (> 50 %): Hjärtsvikt, myo/perikardit, ischemi, hjärtinfarkt, hypertensiv kris, hjärtkirurgi
- Lungor: Akut lungsjukdom eller hypoxi (t.ex. KOL-excerbation, pneumoni), lungemboli
- Metabolisk: Ökade katekolaminnivåer (stress, infektion, postop, feokromocytom), tyreotoxikos
- Farmakologisk: Alkohol (”holiday heart”), kokain, amfetamin, teofyllin, koffein
- Neurogen: Subaraknoidalblödning, ischemisk stroke
Kronisk: Hög ålder, hypertoni, hjärtsvikt, ischemi, klaffsjukdom (mitralis, tricuspidalis, aorta), kardiomyopati, hypertyreos, obesitas, ASD och andra medfödda hjärtsjukdomar
Klassificering av FF – Baserat på Anatomi, struktur och etiologi |
---|
Kategori | Kännetecken |
Lone förmaksflimmer (LFF) – 20–30 % | Frånvaro av kliniska eller eko manifestationer av annan hjärt-kärlsjukdom (inkl. HTN), relaterad lungsjukdom eller hjärt-anomaliteter såsom förstorning av AS, och ålder < 60 |
Icke-valvulär FF | Frånvaro av reumatisk mitralisklaffstenos, en hjärtklaffprotes, eller mitralisklaffstenos reparation |
Sekundär FF | Förgående primärt tillstånd som kan vara orsaken till FF – hjärtinfarkt, hjärtkirurgi, perikardit, myokardit, hypertyreos, LE |
Patogenes
Ektopiska foci i förmakets ”ärmar” i lungvenerna leder till förlust av förmakssammandragning som leder till hjärtsvikt. Vänsterkammarstas leder till tromboemboli medan takykardi leder till kardiomyopati
Predisponerande Faktorer
Hypertoni (vanligast), koronarsjukdom, klaffsjukdom, tyreotoxikos, diabetes, kronisk lungsjukdom, alkoholintag (akut, omfattande)
Differentialdiagnoser
Ektopiskt förmakstakykardi, förmaksfladder
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Beror på kammarfrekvensen men tillståndet är oftast asymtomatisk. Många har dock palpitationer, nedsatt fysisk prestationsförmåga, dyspné, bröstsmärtor, trötthet, yrsel, synkope och presynkope
- Permanent FF: Ofta mindre uttalade symtom
- Paroxysmalt FF: Episoder med FF utan subjektiva symtom
EHRA (European Heart Rhythm Association) Score |
---|
EHRA klass | Kännetecken |
EHRA I | Inga symtom |
EHRA II | Milda symtom; normal daglig aktivitet påverkas ej |
EHRA III | Svåra symtom; normal daglig aktivitet påverkas |
EHRA IV | Invalidiserande symtom; normal daglig aktivitet avbryts |
Tecken
Snabb och oregelbunden puls (100–200) vid palpation. Oregelbunden rytm och varierad intensitet av den första hjärttonen vid auskultation
Komplikationer
Slaganfall
UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Diagnosen ställs med hjälp med kliniska manifestationer (orgelbunden rytm och oregelbunden pulsstyrka) och bekräftas med EKG som visar avsaknad av P-vågor och varierande R-R-intervall
Blodprover
Hb, CRP, glukos, FT4, FT3, TSH, elektrolyter, kreatinin, NT Pro BNP
EKG
Inga säkra P-vågor. Ofta bara en oregelbunden baslinje mellan QRS-komplexen.Oregelbunden ventrikelrytm. EKG är också viktigt för diagnostisering av underliggande sjukdomar: hypertrofi, koronarsjukdom, andra ledningshinder
Andra Undersökningar
Ekokardiografi görs för att påvisa strukturella hjärtfel
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Om patienten är opåverkad sätts patienten in på frekvensreglerande och DOAK eller Waran. Inläggning om patienten är påverkad
Behandlingsöversikt
Minst 50 % slår spontant om till sinusrytm vid akut/paroxysmalt FF inom 8-16 timmar från debut. Om patienten är hemodynamisk opåverkad kan behandlingen bestå av en period av observation och frekvenskontroll. Instabila patienter elkonverteras omedelbart
Frekvenskontroll och Rytmkontroll
Frekvenskontroll: β-blockerare, kalciumblockerare (diltiazem, verapamil), HS-medel (digoxin och amiodaron) är effektiva läkemedel för kontroll av hjärtfrekvens har ingen direkt effekt avseende omslag till sinusrytm
Rytmkontroll: Konvertering (elektrisk eller farmakologisk)
- Farmakologisk: Amiodaron, flekainid, propafenon, ibutilid, vernakalant är effektiva läkemedel omslag till sinusrytm (~ 75-80% slår om till sinusrytm inom 8 timmar)
- Elkonvertering: Effektivaste (>90 % slår om till sinusrytm) och snabbaste metoden. Indicerat vid hemodynamisk instabilitet, yngre patienter med allvarliga symptom, svår hjärtsvikt, mitralstenos
- FF <24-48 timmar: Kan oftast elkonverteras utan antikoagulation
- FF > 24-48 timmar: Antikoagulation 3 veckor före och 4 veckor efter elkonvertering
- Instabil patient: Patienter med hypotoni, aktiv angina (p.g.a. takykardi), okontrollerad hjärtsvikt bör elkonverteras omedelbart
- Intern elkonvertering: Invasivt ingrepp (lågenergichock avges inuti hjärtat) som är indicerat hos patienter som ej kan konverteras på vanligt sätt
Antikoagulation
För att förebygga tromboembolism. Risken för slaganfall bestämms genom CHA2DS2-Vasc. CHADS2 används i USA. Warfarin eller de nya orala antikoagulantia (NOAK) apixaban, dabigatran, rivaroxaban rekommenderas:
- Dabigatran (Pradaxa): Direkt trombinhämmare som ges i tvådos, e.g. 150 mg x 2 eller 110 mg x 2
- Rivaroxaban (Xarelto): Faktor Xa-hämmare som ges i endos, e.g. 20 mg x 1
- Apixaban (Eliquis): Faktor Xa-hämmare som ges i tvådos, e.g. 5 mg x 2 eller 2,5 mg x 2 (ges till personer < 60 kg eller nedsatt njurfunktion eller hög ålder [>= 80 år]
- Acetylsalicylsyra (ASA): Rekommenderas inte längre
Icke-farmakologisk Behandling
Elektrokonvertering, radiofrekvensablation, Maze-kirurgi
FÖRLOPP OCH PROGNOS
Förlopp
Uppkommer ofta initialt som paroxysmer. > 50 % av patienterna med akut flimmer slår om spontant inom 24–48 timmar. De subjektiva besvären blir ofta mindre när förmaksflimret blir permanent
Prognos
Patienter med förmaksflimmer har högre risk att drabbas av slaganfall och hjärtinfarkt
Årlig Risk för Tromboembolism Baserat på Riskfaktorer |
---|
Risk | Årlig Risk | Exempel |
Låg | < 2 % | Lone FF, < 65 år; inga riskfaktorer |
Måttlig | 2-6% | > 65 år och/eller åtminstone 1 riskfaktor för FF |
Hög | > 6% | Föregående TIA/stroke, FF och samtidig mitralisstenos |