Gastroesophageal Refluxsjukdom

BAKGRUND

Definition

Gastroesophageal Refluxsjukdom (GERS) är reflux av ventrikel-/duodenalinnehåll (särskilt magsyra) till esofagus (± luftvägarna)

Epidemiologi

Förekommer hos ~ 30 av den vuxna befolkningen; förekommer också bland barn < 1,5 års ålder. Genetiska faktorer står för 18–31 %

Etiololgi

Okänd

Riskfaktorer

Cardiasfinkter-inkompetens: Inkompetens av nnedre esophagussfinktern [NES] p.g.a nedsatt ton eller övergående relaxation av NES. Dock är NES inte någon sfinkter per se

• Allmänna faktorer: Ryggläge, fördröjd esophagustömning, fördröjd magsäckstömning, ökat intraabdominellt tryck (e.g. graviditet)
• Diafragmabråck: Ökad sannolikheten för GERS p.g.a. motilitet/mekaniska faktorer
• Obesitas: Högt BMI är förknippat med mer allvarlig GERS
• Zollinger-Ellison-syndrom: Ökning av magsyran p.g.a. gastrinproduktion
• Hyperkalcemi: Kan öka gastrinproduktion och leda till ökning av magsyra
• Sklerodermi (SSc): Med esophagusdysmotilitet och minskad basal NES-tonus
• Läkemedel (minskat NES-tryck): Antikolinergika, antihistaminer, TCA, teofyllin, kalciumantagonister, progesteron, östrogen postmenopausalt, nitrater, prednisolon
• Visceroptosis (Glénard-syndrom): Ventrikel som sjunkit ner i buken rubbar motiliteten och syrasekretionen i ventrikeln
• Annat: Eradikation av Helicobacter pylori

Faktorer som förvärrar GERS (minskat NES-tryck): Kaffe, alkohol, rökning, choklad, fettrik kost, sura livsmedel, kryddstark mat

Differentialdiagnoser

Ulcus ventriculi, funktionell dyspepsi, esophaguscancer, KKS, Barrett-esophagus

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Dyspepsi och sura uppstötningar (hög Se/Sp)
Halsbränna/pyrosis: Bröstbränna/retrosternal smärta/ svidande epigastralgi ofta 30–60 min efter måltid och när man lägger sig ned. Ofta snabb lindring från antacida
Andra: Bittra/beska uppstötningar, reflex hypersalivation, globus pharyngis (klump i halsen), dysfagi, laryngitsymtom, frekventa ructus (rapningar), anorexi, och ibland symtom på kronisk aspiration (oförklarlig kronisk [nattlig] hosta, heshet), astmasymtom (särskilt nattetid; ofta dåligt kontrollerad), tidig mättnadskänsla, postprandialt illamående/kräkningar

Tecken

Emalj- och tanderosion (efter långvarig GERS utan adekvat behandling); dysphagi och nattliga besvär kan vara p.g.a. esophagit

Komplikationer

Esophagit, striktur (sällsynt), kronisk hosta, laryngit, astma, emaljskador på tänderna, Barrett-esophagus, adenocarcinom (i esophagus), järnbristanemi

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs med hjälp av kliniska manifestationer minst 2 dagar/vecka och där patienten har behov av lindrande behandling ± gastroskopi

Ex Juvantibus

Kan provas initialt PPH-provbehandling (hög Se/Sp). Detta provas i 4 veckor med morgon- och kvällsdosering (omeprazol täcker inte hela dygnet):

• Ingen vidare utredning: Om symtomen försvinner. Detta kan tolkas som diagnostiskt GERS
• Ytterligare utredning: Om symtomen inte försvinner eller alarmsymtom så som dysfagi, hematemes, hematochezi, järnbristanemi, viktminskning

Esophagogastroduodenoskopi (EGD)

Indicerat vid långvariga besvär som inte svarar på standarddos PPH, eller vid ovanstående alarmsymtom. Syftet är att bedöma graden av mucosaskada (~ 50 % har esophagit), utesluta eventuell cancer i ventriculus/esophagus

Los Angeles-Klassificering av Esophagit – Bedömning av Svårighetsgrad
Grad A	≥ 1 slemhinnedefekter som är mindre än 5 mm långa
Grad B	≥ 1 slemhinnedefekter som är > 5 mm långa
Grad C	≥ 1 slemhinnedefekter som omfattar hela ytan mellan toppen av > 2 veck men < 75 % av esophagus omkrets
Grad D	≥ 1 slemhinnedefekter som omfattar > 75 % av esophagus omkrets

Manometri och 24 timmars pH-mätning

Indicerat vid normal EGD. Manometrin utförs före pH-mätningen lokaliserar NES och säkrar korrekt placering av pH-sonden. pH-mätningen utförs med en pH-sensitiv elektrod placerad 5 cm proximalt om NES. Dessa har högst Sn/Sp (80–90 %) av alla utredningsmetoderna

Radiologi

RTG-esophagus, ventriculus, duodenum kan användas vid dysfagi för att avslöja strikturer eller tumörer

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av allmänläkare. Remiss till specialist vid oklar diagnos, behandlingssvikt, stort läkemedelsbehov samt orolig patient

Behandlingsöversikt

Livsstilsförändringar, magsyrehämmande medel eller kirurgi (laparoskopisk  fundoplastik)

Egenbehandling

Höj huvudändan på sängen (ca 15 cm eller 45°) vilket kommer att minska den nattliga refluxen. Patienten bör avstå från sena (≤ 3 tim innan) och stora kvällsmåltider, sluta röka, undvika riskfaktorer/utlösande faktorer (e.g. fet mat, koffein, pepparmynta, choklad, alkohol)

Farmakologisk Behandling

Antacida, H₂-blockerare (bättre lämpade för anfallsbehandling), protonpumpshämmare (PPH)

Farmakologisk Behandling av GERS
Antacida	Magnesiumhydroxid, aluminiumhydroxid, och alginat
H2-blockerare	Cimetidin 400–800 mg x 2–4/dag; famotidin 20 mg x 2–4/dag; ranitidin 150 mg x 2–4/dag
PPH	Omeprazol 20–40 mg/dag, lansoprazol 15–30 mg dagligen, esomeprazol 20-40 mg/dag; pantoprazol 20-40 mg/dag
Annat	Metoklopramid (Primperan)

Kirurgi

Indicerat vid otillfredsställande effekt av den medicinska behandlingen särskilt hos yngre personer med allvarlig GERS som har ett långt liv med läkemedelsbehandling framför sig. Oftast används laparoskopisk teknik (metod fundoplicatio ad modum Nissen-Rosetti) med ett gott och varaktigt resultat (70–90 %)