Gikt

BAKGRUND

Definition

Recidiverande akut artrit eller kronisk artrit orsakat av utfällning av kristaller av mononatriumurat i vävnader (tofi), ofta i eller runt leder/synovium (mikrotofi) och senor i perifera leder

Epidemiologi

Vanligare hos män, väldigt sällsynt bland kvinnor i fertil ålder. Förekomsten ökar med åldern. Vid primär hyperurikemi finns det 20% risk för att barnen (sönerna) ska få gikt om ena föräldern (pappan) har gikt

Etiologi

Primär hyperurikemi: Ärftlig rubbning i purinmetabolismen; beror antingen på nedsatt utsöndring eller överproduktion
Sekundär hyperurikemi:

• Överproduktion av urinsyra: Leukemi, polycytemi, psoriasis, cytostatika, radioterapi av cancer
• Nedsatt utsöndring: Läkemedel (tiazider och salicylater, dosberoende), njursjukdom
• Kost: Högt purinintag i maten, övervikt, högt alkoholintag (alkohol stimulerar xantinoxidas som ökar bildningen av urinsyra)

Predisponerande Faktorer och Utlösande Faktorer för Gikt
Primär hyperurikemi	– Hyperurikemi: Obehandlat tillstånd leder till gikt (90 %) under en tidsperiod på 30 år – Metabola syndromet: övervikt, hypertoni, insulinresistens, dyslipidemi – Down-syndrom
Sekundär hyperurikemi	– Katabola tillstånd: e.g. strålbehandling, sarkoidos, hemolytisk anemi, njursjukdomar – Alkohol: öl > brännvin; måttlig vinkonsumtion ≠ förhöjd risk (kontroversiellt) – Läkemedel: tiazider (ökad urinsyranivå) och salicylater (e.g. ASA) – Organtransplantation: p.g.a. cyklosporin – Psoriasis, hypoparatyreoidism, perniciös anemi
Utlösande faktorer	– Alkohol: öl och koncentrerad alkohol – Kost: rött kött, skaldjur, fisk (e.g. ansjovis, sardiner), njurar, lever, köttextrakt; fastainducerad ketos; en del av det metabola syndromet – Söta läskedrycker och fruktdrycker: russin, apelsiner och äpplen ökar risken för gikt hos män – fruktos ökar urinsyranivån – Ökad purinomsättning: myeloproliferativa och lymfoproliferativa rubbningar, kronisk hemolytisk anemi, hemoglobinopatier, sekundär polycytemi, talassemi, glukos-6-fosfat-dehydrogenasbrist, Lesch-Nyhans syndrom – Reducerad njurutsöndring: HTN, hypotyreos, sicklecellanemi, hyperparatyreoidism, kronisk njursvikt – Övervikt och viktökning – Stötar och skador

Differentialdiagnoser

Pyrofosfatartrit (pseudogikt), reaktiv artrit, bakteriell artrit, trauma, cellulit, RA, palindrom reumatism, bursit, tendinit, tendovaginit; mjukdelsinfektion, akut septisk artrit

Patogenes

Metabol rubbning leder till ackumulering av  urat i blod och vävnad där det blir en övermättad i vävnaden som leder till en utfällning av uratsalter (ökar vid acidos) som gör så att kristaller bildas som fagocyteras av neutrofiler vilket leder till en inflammatorisk respons i leder men inte i mjukvävnad

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Ofta är de första giktanfallen lokaliserade i en led (monoartikulär) och > 75 % av anfallen är lokaliserade i leder i nedre extremiteter (kyligare delar av kroppen). Podagra (anfall i MTP-1) orsakr > 50 % av alla akuta anfall. Anfallen kan väcka folk som sover
Anfallet: Oftast monoartikulärt, endast 5 % är polyartikulära (oftast hos kvinnor) och kan påminna om RA. Uppkommer ofta under natten. Smärtans intensitet når sitt maximala läge efter några timmar. Vid anfallet är det nästan omöjligt att belasta leden då minsta lilla beröring är obehaglig. an vara mycket smärtsamma. Anfallets maxintensitet nås inom 1 till 2 dygn och ett obehandlat anfall varar i regel i 7-10 dagar. Patienten kan ha feber i samband med anfallet
Anfallsintervall: Anfallen kommer då och då med långa symtomfria intervall
Patienter med återkommande anfall tenderar att få längre anfall och har oftare besvär från flera leder
Kroniska symtom: Kan vara polyartikulära
Njurar: Nephrolithiasis med uratstenar, giktnefropati

Tecken

Allmänt: Erytem, svullnad, värme, ömhet och nedsatt rörlighet. Maximum inom 24 timmar. Synliga tofi är ett sent tecken och är vanligast på ytterörat eller subkutant över olecranon, på fingertoppar, cornea
Lokalisation: Alla leder kan angripas men podagra (MTP-1) är vanligaste lokalisationen, därefter fot, fotled, knä och fingrar
Annat: CTS, perikardi, parotit, prepatellär bursit och olekranonbursit

Komplikationer

Polyartrit (kronisk polyartrit är dock ovanligt), njursten, nefropati, tofi i spinalkanalen (sällsynt, kan leda till kompression av medulla spinalis eller spinalnerver)

• Hypersensitivitetssyndrom mot allopurinol (2 %): Hudreaktioner, feber, eosinofili, multiorganskada och har en mortalitet på 25 %. Patienter med samtidig njursvikt eller som använder tiazier löper en ökad risk

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Se tabell nedan

Diagnostiska Kriterier
Säkrast diagnos	Påvisning av uratkristaller i ledvätskan med hjälp av polariserande mikroskopi
Annars	– Klassisk podagra och fynd av tofi har det högsta kliniska diagnostiska värdet – S-urat är ofta förhöjt men inte alltid – RTG har litet värde tidigt men är värdefullt vid sen och allvarlig gikt (asymmetrisk svullnad och subkortikala cystor)

Blodprover

Inflammationsprover: CRP, SR och LPK kan vara förhöjda beroende på allvarlighetsgrad
S-urat: Oftast förhöjt men inte alltid. Ca 20 % av personerna med hyperurikemi (S-urinsyra > 420 µmol/l) utvecklar gikt. Uratnivån kan vara normal eller sänkt under själva anfallet till följd av utfällning av urat till vävnad, bör mätas flera gånger om värdena är normala och det finns en klinisk misstanke
Njurprover: S-kreatinin (nefropati), urinundersökning (nephrolithiasis)

Synovialvätska med Polariserande Mikroskopi

Neutrofiler samt intra- och extracellulära nålformade uratkristaller (diagnostiskt)

Röntgen (RTG)

Visar ospecifika fynd vid akut anfall. Skelettaffektion uppstår först efter många års ofullständigt behandlad sjukdom: typiska förändringar är subkortikala cystor utan erosioner

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av allmänläkare. Remiss till reumatolog vid utebliven förbättring

Behandlingsöversikt

Allmänt: Endast symtomgivande gikt skall behandlas. Hyperurikemi (måttlig) utan ledsymtom eller organkomplikationer skall inte behandlas
Behandling: Diet- och livsstilsförändringar, läkemedel (NSAID, kortison, allopurinol)
Långtidsbehandling: Indicerat vid recidiverande besvär (> 2-3 anfall/år) och utbredd sjukdom. Helst bör diagnosen vara bekräftad med påvisade uratkristaller i ledvätska men detta sker sällan. Målet är att stabilisera urinsyrakoncentrationen i blodet < 400 µmol/l

Egenbehandling

Vid akuta anfall: Vila leden, avlasta fullständigt; lägg om med kallt omslag (ispack)
Långtidsbehandling: Undvik predisponerande faktorer och utläsande faktorer (se ovan)

• Puriner: Purintaget bör minskas genom att undvika kött, feta såser, fett, socker och alkohol (öl, koncentrerad alkohol), inälvsmat, ansjovis och sardiner, räkor och bönor. Undvik ketos vid fasta (ökat urinsyrakoncentrationen)
• Rekommenderad föda: Alkaliserande kost, riklig vätsketillförsel, glas lättmjölk/dag, ökat intaget av grönsaker
• Fysisk aktivitet: Minskar risken för gikt (män)
• Viktnedgång: Rekommenderad vid obesitas
• Läkemedel: Undvik tiaziddiuretika och salicylater då dessa påverkar urinsyrautsöndringen
• Vitamin C: Ökat vitamin C-intag kan minska risken för gikt då vitamin C har en urikosurisk effekt och ökar utsöndringen av urinsyra

Farmakologisk Behandling vid Anfall

NSAID och prednisolon rekommenderas (kan vara lika effektiva). Vid recidiverande anfall kan patienter själva behandla det akuta anfallet

• NSAID: Behandling bör inledas tidigt då detta kan förhindra ett fullt utvecklat anfall. Patienten bör få ett preparat med snabb absorption (ej enterotabletter)

• Preparat: e.g. naproxen 750 mg initialt, därefter 500 mg efter 8 timmar, senare 250 mg var 8 timme till smärtlöshet. Man kan även ge 500 mg x 2. Andra alternativ är snabbverkande diklofenak
• Behandlingstid: 2-5 dagar med hög dos, därefter en halvering (eller mer) av dosen i ytterligare några dagar

• Prednisolon (± paracetamol): E.g. 20 mg i 3 dagar, därefter 5 mg minskning av dosen fram till seponering. Alternativt 35 mg x 1 i fem dagar
• Glukokortikoid i.m.: 7 mg betametason; bra lindring och färre biverkningar med kortikosteroidbehandling
• Kolkicin: 0,5 mg x 3 till symtomfrihet eller kolkicin 1 mg omedelbart, följt av 0,5 mg efter en timme – därefter 0,5 mg x 3 i några dagar. Måste inledas inom 24 timmar för att vara effektiv. Kan ges om NSAID är KI
• Glukokortikoid intraartikulärt: Kan ges när diagnosen är säker. Kan ges samtidigt med NSAID-preparat. Kan behöva att upprepas med en ny injektion i samma led efter några dagar

Farmakologisk Långtidsbehandling

Allopurinol (Allopurinol): Skall ej ges under akuta anfall. Upp till 300 mg kan ges som engångsdos. Doser > 300 mg bör delas

• Lindriga fall: 100–200 mg/dag
• Moderata fall: 300–600 mg/dag
• Svåra fall: Upp till 700–900 mg/dag

Probenecid (Probecid): 500 mg, ½ tablett x 2 första veckan, därefter 1 tablett x 2. Får ej tas under anfall
Febuxostat (Adenuric): 40–80 mg 1 x dagligen. Något effektivare än allopurinol
Peglotikas (Krystexxa): Till patienter som inte tål allopurinol eller febuxostat. Detta är ett intravenöst urikas
Mot försämring i början av långtidsbehandlingen: Kolkicin 0,5 mg x 2 i 3 månader eller naproxen 250 mg x 2 i 3 månader

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Efter den första akuta episoden med artrit kan patienten vara symtomfri i flera månader eller år, men vissa får frekventa anfall medan ytterst få utvecklar kronisk tofös gikt eller bestående ledskador, eller båda

Prognos

Oftast god prognos (framför allt vid tidig diagnos)