Glutenintolerans

BAKGRUND

Definition

Autommun (genetiskt betingad), kronisk inflammatorisk tarmsjukdom

Epidemiologi

Vanligast i Nordeuropa. Påverkar 1-2 % av befolkningen i Europa. Familjär förekomst ses hos 5–10 % hos förstagradssläktingar. Förekommer oftare vid andra sjukdomar (i.e. DM typ 1, järnbristanemi, osteoporos). Debuterar ofta under barn- och ungdomsåren men oftast diagnostiseras sjukdomen hos vuxna (> 60 års ålder i 20–25 %)

Etiologi

Immunologisk reaktion på gluten (α-gliadin) som finns i vete, korn, råg, kontaminerat havre

• Genetik (> 98 %): Gliadin presenteras av HLA-DQ2 (≥ 90 %; kromosom 6) eller HLA-DQ8 (10 %)

Patogenes

Gluten bryts ner till α-gliadin (toxisk faktor). T-cellerna känner igen gliadinet (presenterat av HLA-DQ2 eller -DQ8) och sätter igång en autoimmun reaktion vilket leder till att cirkulerande antikroppar bildas mot gliadin och endomysium vilket i sin tur leder till tarmskada (initialt proximala delen av tunntarmen)

Patofysiologi

Villusatrofi, krypthyperplasi och infiltration av mononukleära celler i lamina propria och i epitelet leder till diarré då sjukdomen spridit sig till den distala delen av tunntarmen

Associerade sjukdomar

DM typ 1, thyreoideasjukdom, Down-syndrom, kronisk leversjukdom, PBC

Predisponerande Faktorer

Ärftlighet: Vävnadstypsantigenet HLA-DQ2 ses hos > 90 % medan HLA-DQ8 ses hos 10 %
Gluten i kost: För tidig (< 4 månader) eller för sen (> 6 månader) introduktion av gluten i kosten till spädbarn

Differentialdiagnoser

Colon irritabile, inflammatorisk tarmsjukdom (UC, MC), kronisk pancreatit, matintolerans, mjölkproteinallergi, laktosintolerans

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Symtomen är ofta okarakteristiska och lindriga
Barn: Oftast lindriga symtom eller asymtomatiskt; voluminös diarré (< 50 %), magsmärtor, minskad aptit (tillväxthämning), apati, kräkningar, irritabilitet, anorexi, obstipation, neurologiska symtom
Vuxna: Ofta varierande; anemisymtom, trötthet, kraftlöshet, uppsvälld buk, uttalad flatulens, diarré (< 50 %), steatorré (illaluktande), viktminskning, dermatitis herpetiformis

Tecken

Allmänt: Tecken till glutenintelerans är ofta sällsynta
Dermatitis herpetiformis (~ 10 %): Papulovesikler med pruritus på extensorsidan av extremiteterna, buken, skallen och nacken. Nästan alla patienter med dermatitis herpetiformis har inflammatoriska förändringar i tunntarmens slemhinna
Neurologiska tecken: Perifer neuropati, ataxi, epilepsi
Andra tecken: Aftös stomatit, artrit, tandemaljdefekter; malabsorption (järn, folsyra, kalcium, zink och fettlösliga vitaminer)

Komplikationer

Lymfom och adenocarcinom i tunntarmen (något ökad risk hos patienter med obehandlad celiaki), osteopeni/osteoporos (D-vitaminbrist och/eller sekundär hyperparatyreoidism), minskad fertilitet hos män och kvinnor (försenad menarche, tidig menopaus, amenorré och ökad risk för spontanaborter vid obehandlad celiaki), autoimmun sjukdom (10x; DM, thyreoideasjukdom, Sjögren-syndrom, Mb Addison, autoimmun leversjukdom, kardiomyopati), exokrin pancreassvikt

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Säker diagnos: Glutenberoende symptom + anti-tTG-AK + karakteristiska histologiska förändringar från biopsier från bulbus duodeni och duodenum descendens
Stor sannolikhet: Glutenberoende symptom + ≥ 10x förhöjd nivå av IgA-tTG2-AK + HLA-DQ2 och HLA-DQ8
Diagnosen bekräftas med normalisering av serologin/AK-nivån, tarmförändringarna, ± symtomfrihet efter insättande av glutenfri kost. Sker vanligen inom 6-12 månader
Vid osäker diagnos eller om patienten är < 2 år kan det vara aktuellt med upprepade biopsier:

• Biopsi 1: Görs på glutenhaltig kost och är diagnostisk
• Biopsi 2: Görs efter insättande av glutenfri kost och bör visa normalisering av slemhinnan
• Biopsi 3: Görs efter glutenprovokation och bör visa recidiv av slemhinneskadan

Prover

Serologi: Kan användas för att identifiera patienter som bör genomgå tunntarmsbiopsi, att monitorera om patienten följer dieten, att screena förstagradssläktningar till patienter med påvisad celiaki. N.B. glutenfri kost leder till sänkta nivåer av anti-tTG-IgA och IgA-EmA

• IgA-antikroppar mot vävnadstransglutaminas (anti-tTG-IgA): Screeningtest hos patienter med diarré eller klinisk misstanke om celiaki (förutsätter normalt totalt S-IgA)
• Endomysiumantikroppar (IgA-EmA): Hög Se/Sp. Kompletterande test vid positiv serologi och normal tunntarmshistologi
• IgA och IgG anti-gliadin-antikroppar (AGA): Låg Se/Sp (jämfört med ovanstående). Kan användas hos barn < 2 år
• Total-IgA: Selektiv IgA-brist förekommer hos cirka 2-3 % av patienter med celiaki

HLA-typning: HLA-DQ2 och HLA-DQ8 är ej för screening (lågt positivt prediktiva värde) men kan användas för att utesluta celiaki med stor säkerhet p.g.a. att det negativt prediktiva värdet mycket högt
Faeces elastas-1: Indicerat vid diarré trots normaliserad celiakiserologi (vid misstanke om exokrin pancreassvikt)
Annat: Hb, ferritin, MCV, erytrocytfolat, B12, Na, K, Ca, fosfat, leverfunktionsprover

Gastroskopi med Tunntarmsbiopsi

Bekräftar diagnosen. Indicerat vid förhöjt anti-tTG-IgA. Påvisar villusatrofi med krypthyperplasi och intraepitelial lymfocytos framförallt i duodenum. Minst 3 biopsier (klassificeras enligt Marsh) skall tas eftersom att förändringarna kan vara fläckvisa

• Latent celiaki: Normal tunntarmsbiopsi med förhöjt anti-tTG-IgA

Eliminationskost (Glutenfri Diet)

Ska inte påbörjas innan gastroenterologisk utredning har genomförts

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Barn med celiaki remitteras till pediatriker. Annars (hos vuxna) remiss till specialist vid utebliven effekt av glutenfri dietbehandling

Behandlingsöversikt

Glutenfri kost är grundbehandling. Eventuellt tillskott av vitaminer och mineraler

Egenbehandling

Glutenfri kost bör tillämpas, i.e. patienten bör undvika vete, råg och korn samt vanlig havre (kan vara kontaminerad). Barn < 16 år får vissa glutenfria produkter på så kallad livsmedelsanvisning (diagnosen måste vara säkerställd)

• Oftast tar det 6–12 månader innan nivån av antikroppar normaliserats. Kan dock ta upp till 30 månader (vid initialt höga nivåer av antikroppar). Vissa patienter får inte helt normala värden trots glutenfri kost
• Dermatitis herpetiformis: Glutenfri kost ger symtomfrihet hos de flesta

Farmakologisk Behandling

Tillskott av järn, B12, folat, fettlösliga vitaminer (ADEK)

Profylax

Bröstmjölk skyddar mot celiaki. Det är lämpligast att introducera gluten medan barnet fortfarande ammas (4-7 månader)