Hemofili

BAKGRUND

Definition

X-bunden, recessivt ärftlig brist på specifika koagulationsfaktorer, faktor VIII (hemofili A), faktor IX (hemofili B) eller faktor XI (hemofili C)

Epidemiologi

Prevalensen av hemofili A är ca 5 gånger högre än för hemofili B.  Von Willebrand-sjukdom är vanligare än hemofili

Etiologi

Hemofili A: Faktor VIII-brist. Kallas även klassisk hemofili 
Hemofili B: Faktor IX-brist. Kallas även Christmas-sjukdom (Mb Christmas)
Hemofili C: Faktor XI-brist. Kallas även Rosenthal-syndrom eller plasma tromboplastin antecedent (PTA)-brist

Patogenes

Ärftlig sjukdom där hemofili A och B nedärvs X-bundet recessivt och drabbar endast pojkar. Kvinnliga bärare överför sjukdomen till 50 % av sönerna och genen till 50 % av döttrarna

Patofysiologi

Blödning uppträder vid hemofili p.g.a. svikt i den sekundära hemostasen. Vid brist på faktor VIII och IX bildas det för lite Xa för att bevara hemostasen till att den har slutförts

Differentialdiagnoser

Von Willebrand-sjukdom, andra förvärvade koagulationsdefekter

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Beror på graden av koagulationsfaktorbrist och delas in i lindrig, medelsvår och svår form. De flesta barn är symtomfria till att de börjar krypa och gå

Gradering av Sjukdom
Lindrig	Faktornivå 5–30 %
Medelsvår	Faktornivå 1–4 %
Svår hemofili	Faktornivå < 1 %

Symtom

Lindrig form: Måttliga/betydliga trauman och kirurgiska ingrepp leder till blödningar. Spontana blödningar är sällsynta
Medelsvår form: Blödningar uppträder efter lättare trauman eller spontant
Svår form: Se ovan. Blödningar kan uppstå även vid tandutdragning. Spontana blödningar uppstår särskilt i leder och muskler, eventuellt även intrakraniellt under förlossning (mycket sällsynt)
Bärare: Kraftiga blödningar (i.e. lindrig hemofili) kan ses hos kvinnliga bärare då den genomsnittliga faktorkoncentrationen är ca 50% av det normala. Således ökad blödningsrisk vid kirurgiska ingrepp

Tecken

Ytliga skärsår: Normal/något förlängd blödning
Blödningsplats: Djupt, i.e. leder, muskler, GI-kanal, genitourinära systemet (e.g. urinvägsblödningar), överdriven posttraumatisk blödning. Långvarig blödning vid skador/tandutdragning. Trycksymtom (n. femoralis) på grund av retroperitoneal blödning
Lesioner: Hemartros, hematom. Svullna leder som tecken på blödning. Destruktiv artropati och kontrakturer kan ses efter multipla blödningar

Komplikationer

Utveckling av antikroppar mot faktor VIII eller IX: Antikroppar utvecklas hos ca 15–30 % av multitransfunderade patienter med hemofili A. Kan misstänkas vid dålig respons på infusion
Artropatier/kontrakturer: Särskilt knäleder, fotleder och armbågar. Omfattande muskelatrofi kan förekomma

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Förlängd aPTT samt mätning av halten/aktiviteten av koagulationsfaktorer

Blodprover

PK, TPK, förlängd aPTT. Mätning av koagulationsaktiviteten hos faktor VIII och IX. Fibrinogen, antitrombin III och D-dimer tas ibland

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Allmänt: Akutmottagning eller vårdcentral. Kontakt med hematolog- eller koagulationsjour vid behov. Hemofilimottagning (Stockholm, Göteborg eller Malmö) kan också kontaktas
Inläggning: Patienten bör läggas in vid misstanke om nytt sjukdomsfall, känd hemofili och trauma så som misstanke om större/farlig blödning intrakraniellt, i pharynx, retroperitoneum, GI-kanal samt vid misstanke om iliopsoasblödning och subfasciell blödning i underarm/underben (där ischemisk nervskada kan uppstå)
Ingen inläggning: Patienter med okomplicerade led- och muskelblödningar behöver inte läggas in

Behandlingsöversikt

Begränsa/stoppa pågågende blödning och ge faktorkoncentrat. Blödning i CNS, på halsen, i pharynx eller under tungan kräver alltid faktorbehandling. I vissa fall kan desmopressin övervägas i samråd med koagulationsjour

Egenbehandling

Patienten kan immobilisera och kyla ned blödningsstället samt självadministrera det aktuella faktorkoncentratet