Hjärtsvikt, Akut

BAKGRUND

Definition

Syndrom med kliniska manifestationer på att hjärtats minutvolym är för låg i förhållande till kroppens behov

Klassificering av Akut Hjärtsvikt
Akut dekompenserad hjärtsvikt	De novo eller dekompensering av KHS. Kliniska manifestationer av akut HS som är lindriga-måttliga och uppfyller inte kriterierna för kardiogen chock, lungödem eller hypertensiv kris
Hypertensiv akut hjärtsvikt	Kliniska manifestationer av akut HS med med samtidigt högt BT och med relativt välbevarad vänsterkammarfunktion
Lungödem	Kliniska manifestationer av akut HS med samtidig allvarlig respiratorisk stress, oftast med syrgasmättnad < 90 % före behandling
Kardiogen chock	Tecken på vävnadshypoperfusion sekundärt till akut hjärtsvikt efter korrektion av ökat venöst återflöde till hjärtat (förbelastning). sBT < 90 mm Hg eller fall i genomsnittligt blodtryck högre än 30 mm Hg och/eller låg diures (under 0,5 ml/kg/timme) och hjärtfrekvens > 60 slag/minut med eller utan tecken på organstas
Svikt med hög minutvolym	Hög hjärtfrekvens (orsakat av arytmi, tyreotoxikos, iatrogent betingat eller orsakat av andra mekanismer) med varm periferi, lungstas och tidvis lågt BT, som e.g. vid septisk chock
Högersidig hjärtsvikt	Låg slag- och minutvolym med ökad halsvenstas, ökad leverstorlek och hypotension

Epidemiologi

Vanligt tillstånd där prevalensen ökar i högre åldrar

Etiologi

Akut koronart syndrom , hypertoni, takykardi, bradykardi, diabetes, klaffel, stresskardiomyopati (Takotsubo), hjärttamponad, aortadissektion

Predisponerande Faktorer

Hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, kronisk hjärtsvikt, allvarliga klaffel

Differentialdiagnoser

Hjärtischemi, KOL, astma, pneumoni, lungemboli, njur- eller leversvikt, anemi/blödning, septisk chock

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Vilodyspné, ansträngningsdyspné, ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, ökad uttröttbarhet, ± hosta (skummande, ± blodigt expektorat vid lungödem), bröstsmärtor (vid ischemisk hjärtsjukdom), palpitationer, viktuppgång, stas i ben/buk, ångest/oro, ± förvirring. Sängläge/liggande förvärrar symtomen

Tecken

Allmänpåverkan, kall hud, cyanos/glåmig hud, takypné, lungödem (skummande, ± blodigt expektorat), halsvenstas, pittingödem, takykardi (svag och tunn puls), galopprytm (L3), hepatomegali (orsakar stas), ascites, HTN (vid lungödem), hypotension (vid svår myokardskada), vänsterförskjuten och breddökad ictus, lungstas/lungödem vid lungauskultation

• Kardiogen chock: Hypotension (sBT < 90 mm Hg), oliguri (< 500 ml/dygn) eller anuri och märkbart minskad slagvolym (hjärtminutvolym) med dålig perifer cirkulation
• Hypertensiv akut svikt: Högt blodtryck, lungödem och bevarad systolisk funktion
• Lungödem: kraftig dyspné, minskad pO2, minskat eller ökat blodtryck, minskat eller ökat EF
• Svikt med hög minutvolym: Hög hjärtminutvolym, takykardi, ± lungödem
• Högersidig hjärtsvikt: Låg hjärtminutvolym, leverstas, halsvenstas, rena lungor

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs med hjälp av kliniska manifestationer, blodprover, ekokardiografi

Blodprover

Troponin, CK-MB, Na+, K+, kreatinin, ALT, ALP, bilirubin, B-glukos, CRP, Hb, LPK, TPK, PK/INR, APTT, D-dimer, TSH, T3/T4, BNP/NT-proBNP, ABG (syrabasstatus)

• NT-proBNP: Värden <300 ng/l hos obehandlad patient utesluter hjärtsvikt med mycket stor sannolikhet. Värden >1000 ng/l ger stark sannolikhet för hjärtsvikt

Radiologi

Ekokardiografi: Görs oavsett grad av NT-proBNP-förhöjning (vid värden >300 ng/L)
DT-thorax: För att påvisa lungemboli
Lungscintigrafi: För att påvisa lungemboli
Koronarangiografi: Vid misstanke om AKS

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Omedelbar sjukhusbehandling och inläggning

Behandlingsöversikt

Specifik behandling av den bakomliggande orsaken till akut HS kombineras med symtomatisk behandling

Allmän Symtomatisk Behandling

Hjärtsängläge: Halvsittande kroppsläge med sänkt fotända
Vätskeretention: Furosemid IV10-20 mg om patienten ej tidigare använt diuretika, 40-80 mg om patienten står på diuretika, 120-160 mg om ingen behandlingseffekt noterats på tidigare givna doser. Doserna kan upprepas vid behov
Analgetika/ångestdämpande: Morfin 5-10 mg IV. Morfin är också vasodilaterande
Akut takyarytmi: elektrokonvertering vid FF eller VT. Digitalis ges vid FF med snabb kammarfrekvens
Dyspné med lungstas och lungödem: 5-10 cm H2O kontinuerlig övetrycksbehandling (continuous positive airway pressure, CPAP). Försiktighet vid hypotension (≤ 90 mmHg och lägre) och risk för emfysem och pneumotorax
Respiratorisk svikt: Respirator kan vara indicerat vid begynnade andningssvikt (e.g. vid långsam andningsfrekvens)
HTN: BT bör sänkas med e.g. nitroglycerin eller nitroprussid:

• Glyceryltrinitrat: Spray eller resoriblett sublingualt kan ges om sBT > 100 mmHg, e.g. kan ges före furosemid. IV-dropp är ett alternativ, då initialt 0,2–0,5 µg/kg/min (20 µg/min), med ökning var 5:e minut (5-10 µg/min) tills man får terapeutiskt svar eller sänkning av blodtrycket med 10–15 %
• Nitroprussid: 0,3-5 µg/kg/min IV infusion vid hypertensiv kris

Kardiogen chock: Akut PCI (ofta med stöd av aortaballongpump) om orsaken är akut MI
Hypotension och oliguri/anuri: Vid medelartärtryck (MAT) < 60 mmHg och oliguri/anuri kan inotrop behandling ges. Dock bör invasiv artärtrycksmätning och monitorering av centralt ventryck (CVT) eller lungartärtryck övervägas eftersom att inotropa läkemedel ökar risken för arytmier

• Dobutamin: 2,5-5 µg/kg/min initialt, upp till 10-40 µg/kg/min
• Milrinon: 0,375-0,75 µg/kg/min
• Noradrenalin: 0,2-1,0 µg/kg/min
• Dopamin: 3-5 µg/kg/min
• Levosimendan: Initialt (laddningsdos) 12 µg/kg och därefter kontinuerlig infusion 0,1-0,2 µg/kg/min. Är indicerat som korttidsterapi (upp till 24 timmar)

Refraktär vätskeretention och svår njursvikt: Hemofiltration eller dialys
Allvarligt tillstånd: ECMO, inopererad hjärtpump, hjärttransplantation

Specifik Behandling av den Bakomliggande Orsaken

AKS: PCI, trombolys/fibrinolys eller CABG
Ventrikelruptur, AI/MI/ papillarmuskelruptur: Akut operation, kontakta thoraxkirurg
Hjärttamponad: Pericardiumtappning med sängkants-ekokardiografi eller med genomlysning
Kardiogen chock och/eller hjärtstillestånd: Extrakorporeal membranoxygenering (ECMO)