Hyperkalcemi

BAKGRUND

Definition

Total-kalcium > 2,50 mmol/l vid normalt albumin och pH. Joniserat kalcium >1,33 mmol/l

• Hyperkalcemisk kris: Joniserat kalcium >1,7 mmol/l eller total-kalcium >3,4 mmol/l

Epidemiologi

Prevalensen är högre hos kvinnor och ökar efter 60 års ålder

Etiologi

Vanligast: Primär hyperparatyreoidism och malignitet står för 80–90 % av fallen
Maligniteter: Myelom, lymfom, skelettmetastaser (från lungor, bröst, prostata och njurar)
Andra orsaker: Immobilisering, sarkoidos, tyreotoxikos, familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH), Addison-sjukdom, akut njursvikt, D-vitamin-behandling

Patogenes

Kan vara PTH-beroende (högt S-PTH) eller oberoende av PTH (lågt S-PTH). Paratyroidhormon-relaterat protein (PTHrP) produceras ofta av skivepitelcancer och adenocarcinom

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Symtomen förekommer oftast vid total-kalcium > 2,8–2,9 mmol/l och uttalade besvär ses först vid joniserat calcium >1,55 mmol/l (total-calcium >3,2 mmol/l). Symtomens svårighetsgrad beror främst på hastigheten med vilken hypercalcemin utvecklats. Svårighetsgraden korrelerar inte direkt till kalciumnivån

Symtom och Tecken

Allmänt: Vanligtvis asymtomatiskt
Måttlig hyperkalcemi: Törst, polyuri, illamående, förstoppning, trötthet, muskelsvaghet och nedstämdhet
Uttalad  hyperkalcemi: Ovanstående symtom samt guvudvärk, kräkningar, förvirring och intorkning. I grava fall ses hjärtpåverkan med HTN, arytmi, koma, njursvikt och död. QT-tiden förkortas. Ökad risk för digitalisintoxikation
Hyperkalcemisk kris: Ett livshotande tillstånd som kännetecknas av snabb sjukdomsutveckling och allvarlig hyperkalcemi e.g. dehydrering, psykiska problem, apati

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Kalciumnivå och kliniska manifestationer ger diagnosen

• Lindrig hyperkalcemi (asymtomatisk): Total-kalcium < 2,85 mmol/l, och fritt joniserat serumkalcium under 1,50 mmol/l
• Grav/allvarlig hyperkalcemi: Total-kalcium >3,4 mmol/l, joniserat kalcium >1,7 mmol/l

Blodprover

Blod-, elektrolyt-, leverstatus. B-Celler, joniserat calcium, total-calcium, albumin, magnesium, fosfat, urea, kreatinin, SR, glukos, ABG, P-PTH, ALP. Vid ALP-stegring kan ALP-isoenzymer eller benspecifikt ALP tas

• PTH: Högt PTH-värde kan tyda på primär hyperparatyreoidism. Lågt PTH ses vid vid hyperkalcemi och malign sjukdom
• Fosfat: Lågt vid hyperparatyreoidism. Normal eller förhöjd nivå ses vid sarkoidos, vitamin D-intoxikation, orörlighet, tyreotoxikos, mjölk-alkalisyndrom och skelettmetastaser

Urinprover

Kalcium i dygnsmängd urin vid misstanke om familjär hypokalciurisk hyperkalcemi

Radiologi

RTG: Vid primär hyperparatyreoidism kan subperiostala erosioner (i fingrarna), osteoporos, cystbildning och spontanfrakturer ses
Skelettskintigrafi: Kan påvisa skelettmetastaser vid malign sjukdom hos patienter med lågt PTH

Andra Undersökningar

Myelom: P-Elfores och U-Elfores
Prostatacancer: P-PSA
Sarkoidos: P-ACE, lungröntgen
Annat: EKG, dryck- och urinmätning, daglig vikt

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av allmänläkare vid asymtomatisk hyperkalcemi. Inläggning vid uttalade symtom och vid hypercalcemisk kris (ökad övervakning)

Behandlingsöversikt

Vid allvarlig hyperkalcemi är den inledande behandlingen rehydrering. Därefter ges tilläggsbehandlingar såsom bisfosfonater, kalcitonin, kortison och/eller dialysbehandling. Asymtomatisk hyperkalcemi kräver ingen behandling

Rehydrering

Initialt rehydrering med NaCl 9 mg/ml 3000-6000 ml första dygnet för person vägande 70 kg. Vätskevolymen beror på grad av intorkning, ålder, kroppstorlek. P-kalcium minskar med ca 0,5 mmol/l av rehydrering enbart. Rehydrering är viktig åtgärd initialt då patienter med mer uttalad hyperkalcemi som regel är dehydrerade. Små doser furosemid i.v. kan läggas till. Rehydreringen kommer även att öka kalciumutsöndringen genom njurarna

Behandling av Hyperkalcemi

Bisfosfonater:

• Indikation: Malignitet/metastaser (uttalad skelettmobilisering) men kan dessutom prövas vid behandlingsrefraktär hyperkalcemi eller grav hyperkalcemi av oklar genes
• Effekt: Långsamt insättande effekt – inträder inom 2-5 dygn
• Duration: Några veckor
• Dosering: Pamidronsyra och zoledronsyra kan användas – se Fass

Kalcitonin:

• Indikation: Grav hyperkalcemi
• Effekt/duration: Snabb effekt – ses inom 3-6 timmar efter insatt behandling. Dock är effekten tillfällig och måttlig
• Dosering: Blanda 5 ml Miacalcic 100 E/ml i 500 ml NaCl 9 mg/ml vilket ger 1 E/ml. Infundera 1ml av denna lösning/kg kroppsvikt/timme de första 12 timmarna; dosering därefter beroende på svar. Behandlingen avslutas vid uppnådd normocalcemi. Behandlingslängd maximalt 3 dygn

Kortison: Hämmar kalciumabsorptionen

• Indikation: Sarkoidos, myelom, bröstcancer, lymfom, leukemi, D-vitaminintoxikation
• Effekt: Maximal effekt inträder efter ca 4-5 dygns behandling
• Dosering: Prednisolon, initialdos 50 mg på morgonen

Dialys: Kan vara indcerat vid grav hyperkalcemi och starkt nedsatt njurfunktion