Hypotermi

BAKGRUND

Definition

Kroppstemperatur/kärntemperatur under 35 °C. Hypotermi kan delas in i mild, måttlig och svår hypotermi – se tabell nedan

Fysiologi

Kroppstemperaturen ligger normalt mellan 36,4 °C och 37,5 °C. Hypothalamus styr temperaturjämviken genom termoreceptorerna som finns både centralt (nucleus preopticus i främre hypothalamus) och perifert (i huden). Vid kyla reagerar hypothalamus med e.g. huttring (för att öka värmeproduktionen) och vasokonstriktion

Epidemiologi

Vanligast bland män. Associerat med intoxikation (särskilt av alkohol och narkotika). Äldre personer är en utsatt grupp

Etiologi

Allmänt: Orsakas oftast av nedkylning vid låg omgivningstemperatur eller vid långvarig exponering för kyla eller med extrem kyla
Olyckor/skador: Drunkning (extra snabbt förlopp), lavinolyckor. Nedkylning vid låg omgivningstemperatur
Yrkes- och fritidsaktiviteter: Arbete på fartyg, vintersport, expeditioner
Droger: Etanol, narkotika
Annat: Patienter liggande längre tid på golv inomhus orsakar många fall av hypotermi. Svår sepsis kan ge sekundär hypotermi

Patofysiologi

Allmänt: Metabolismen sänks och syre förbrukningen minskar med 5–7 % för varje grad som kroppstemperaturen sjunker
Vid mild hypertermi (32 °C – 35 °C): För att återställa kroppstemperaturen uppstår huttring/darrning (ökad muskelaktivitet) och perifer vasokonstriktion som leder till ökning av hjärtfrekvens, hjärtats minutvolym, BT och initialt andningsfrekvens (takypné)
Vid Temperatur < 32 °C (måttlig/svår hypotermi):

• Allmänt: Huttring/darrning upphör
• Hjärta: Minskat hjärtarbete (lägre minutvolym och hjärtfrekvens), arytmier
• Respiration: Andningen hämmas
• Elektrolyter: Tilltagande acidos och hyperkalemi (risk för arytmier)
• CNS: Hyporeflexi/areflexi och koma uppträder vid minskade CNS-funktioner
• Kölddiures: Uppstår då njurarnas förmåga att koncentrera urin minskar och vätskevolymen i kroppen sänks
• Oliguri: Vid svår hypotermi p.g.a. blodtrycksfall
• Trombos och emboli: Orsakas av reducerat blodflöde samt minskad hematokrit (EVF)

Predisponerande Faktorer

Kyla: Exponering för långvarig eller extrem kyla
Äldre: Har ofta nersatt känslighet för kyla och minskad värmeproduktion (lägre basalmetabolism, svagare vasokonstriktion vid kyla)
Barn: Små barn har stor kroppsyta i förhållande till volymen; sämre förmåga att producera värme, outvecklad temperaturreglering
Nedsatta mentala funktioner: p.g.a. sjukdom, alkohol, narkotika

• Alkohol: Hämmar glukoneogenesen (därmed värmeproduktionen), ger snabbare nedkylning (p.g.a. vasodilatation och nedsatt kroppslig reaktion på kylan)

Hudskador: Brännskador eller dermatit
Associerade förhållanden: Fuktighet och vind gör att nerkylningen går snabbare

Differentialdiagnoser

Sekundär hypotermi (omfattande hjärnskada, sepsis eller hypotyreos)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Förvirring, yrsel, andningssvårigheter, orolighet. Patienten kan klaga över smärtor i armbågar, händer, knäleder och genitalia

Tecken

Allmänt: Hypovolemi föreligger alltid vid måttlig-grav hypotermi
Mild hypotermi (32-35 °C): Fullt medvetande, huttring (”shivering”), takykardi, takypné, hyperventilation, vasokonstriktion (kall och blek hud), kölddiures, konfusion och störd motorik. Vid kvarstående hypotermi uppstår apati, sluddrigt tal, ataxi och försämrat omdöme
Måttlig hypotermi (28-32 °C): Medvetandet sänks gradvis (konfusion, apati), avtagande/ingen huttring (”shivering”), tilltagande muskelrigiditet, hyporeflexi (försvagade reflexer), vidgade pupiller, bradykardi, arytmi (kan uppträda), hypotension (kan vara normalt), metabolisk (och respiratorisk) acidos, hypoventilation (låg andningsfrekvens), hypoglykemi (eller hyperglykemi )
Svår hypotermi (< 28 °C): Medvetslöshet, mycket kall hud, grav muskelrigiditet, areflexi, ljusstela pupiller, extrem bradykardi (< 30/min), arytmier (VES-VF-asystoli), hypotension, icke-palpabla pulsar, små andningsrörelser, grav hypoventilation (1-2 andetag/min), oliguri, HS/lungödem

Komplikationer

Arytmier: Ventrikelflimmer är vanligaste dödsorsaken hos patienter med “okomplicerad” hypotermi
Disseminerad intravasal koagulation (DIC): Uppstår p.g.a. ökad frisättning av tromboplastin till blodbanan, särskilt när cirkulationen återkommer vid uppvärmning
Akut njursvikt: Kan uppstå sekundärt till rabdomyolys eller akut tubulär nekros (ATN) 
Andra: lokala köldskador, aspirationspneumoni, rgansvikt (p.g.a. ischemi)

Anpassad med modifiering från referens nr 2

Klassifikation (Swiss) av Hypotermi
Grad	Svårighetsgrad	Temperatur	Klinik
1	Mild	35–32 °C	Vaken patient med huttring (”shivering”)
2	Måttlig	< 32–28  °C	Dåsig patienten med avtagande/ingen huttring (”shivering”)
3	Svår	< 28–24 °C	Djup medvetslöshet patient utan huttring (”shivering”)
4	Väldigt svår	< 24 °C	Inga vitala tecken

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Se tabell ovan. För korrekt temperaturmätning kan elektroniska termometrar med flexibla sonder krävas

• Rectum: Rectaltermometer införd minst 10 cm innanför den yttre sfinktern
• Urinblåsa: KAD med termistor
• Esophagus: Esophagusprob

Blodprover

Aktuella prover: Hb, TPK, LPK. elektrolytstatus, SR, CRP, glukos, intoxikationsprover, ABG, urea, CK, glukos, amylas (sekundär pankreatit) 
Elektrolyter: Hypotermi leder till hyperkalemi men kan även leda till hypokalemi (kronisk hypotermi). Kalium kan därför snabbt förändras under uppvärmningen. Elektrolyter bör kontrolleras ofta
Trombocyter (TPK): Trombocytopeni kan uppstå som följd av sekvestrering i lever och mjälte
Glukos: Stor risk för hypoglykemi eftersom glykogendepåerna är tömda. Hypotermi döljer symtomen på hypoglykemi
Arteriella blodgaser (ABG): Kan påvisa metabolisk acidos, respiratorisk acidos. Metabolisk acidos är vanlig vid svår hypotermi. A-gasen kan dock vara svår att tyda

EKG

Allmänt: Gradvis sjunkande frekvens (bradykardi) och förlängda PR-, QRS- och QT-intervall
Mild hypotermi (32-35 °C): Takykardi
Måttlig hypotermi (28-32 °C): Bradykardi, J-våg (Osborn-våg), förmaksflimmer (FF)

• J-våg (Osborn-våg): Uppträder vid temperaturer < 25 °C i ST-segmentet och som en del av QRS-komplexet – positiv avböjning vid J-punkten (negativ aVR och V1). Oftast mest framträdande i prekordialavledningarna

Svår hypotermi (< 28 °C): Extrem bradykardi (< 30/min), breddökat QRS, arytmier (VES-VF-asystoli)

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas på sjukhus. Vid måttlig/svår hypotermi (< 32 ºC) bör patienten vårdas på IMA eller IVA

• Monitorering: EKG-övervakning, pulsoximetri, kontinuerlig mätning av kroppstemperatur

Behandlingsöversikt

Behandla tillståndet försiktigt, detta då hjärtat är irritabelt (arytmier kan lätt utlösas)

Förhindra Ytterligare Värmeförluster

Ta av våta kläder och använd varma filtar eller värmetäcke. Aktiv extern uppvärmning ger en temperaturökning med ca  1-2 °C/timme beroende på patientens metabolism och underliggande sjukdomar

Vätskebehandling

Infusion av uppvärmd (40 ºC) Ringer-Acetat 1000 ml/timme. Då pH normaliseras spontant när temperaturen stiger och cirkulationen förbättras rekommenderas inte natriumbikarbonat. Varma infusionsvätskor hjälper mot såväl dehydrering som värmeförlust

Svår Hypotermi (< 30 °C) och Cirkulatorisk Instabilitet

Akut transport till ECMO-enhet eller enhet med hjärt-lungmaskin för aktiv uppvärmning och cirkulationsstöd. Detta gäller även patienter med hjärtstopp under förutsättning att nedkylningen bedöms ha skett innan patienten drabbades av hjärtstoppet och att patienten i övrigt (baserat på ålder och övriga sjukdomar) bedöms kunna gagnas av denna behandling

Ventrikelflimmer (VF)

Initialt defibrillering x 3. Om defibrillering inte har effekt skall patienten transporteras akut till ECMO-enhet. Under transporten ges endast hjärtkompressioner och ventilation. Läkemedel enligt A-HLR-algoritm behöver inte ges till gravt hypoterma patienter (< 30 °C)

1. Hulting, J. upp., (2015). Hypotermi. I: Akut internmedicin 2015., 6e upp. Stockholms läns landsting
2.  Brown, D., Brugger, H., Boyd, J. and Paal, P. (2012). Accidental Hypothermia. New England Journal of Medicine, 367(20), [NEJM]
3. Danzl DF, Pozos RS. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994; 331: 1756-60. [NEJM] 
4. Epstein E, Anna K. Accidental hypothermia. BMJ 2006; 332: 706-9. [BMJ]
5. McCullough L, Arora S: Diagnosis and treatment of hypothermia. Am Fam Phys 2004; 70: 2325-32. [AFP]