Inadekvat ADH-Sekretion

BAKGRUND

Definition

Inadekvat ADH-Sekretion (IAS) är hyponatremi och hypoosmolalitet p.g.a. överdriven frisättning av ADH från neurohypophysis eller en annan källa trots normal eller ökad plasmavolym

Epidemiologi

Vanligaste orsaken till euvolemisk hyponatremi hos inlagda patienter. Vanligare hos äldre och inneliggande patienter

Etiologi

Kan ha flertal orsaker. Se tabell

Etiologi för Inadekvat ADH-Sekretion (IAS)
CNS-sjukdomar	Akut psykos, akut intermittent porfyri, hjärnabscess, sinus cavernosus-trombos, atroi (cerebellum, cerebrum), slaganfall, CNS-lupus, delirium tremens, encefalit (virus eller bakterier), epilepsi, GBS, skalltrauma, Herpes zoster (thorax), hydrocephalus, hypoxisk ischemisk encefalopati, meningit (virus, bakterier, tuberkulos, och svamp), MS, schizofreni, perinatal hypoxi, fläckfeber, Shy-Drager-syndrom, subaraknoidalblödning, subduralt hematom, Wernicke-encefalopati
Lungsjukdomar	Akut bronkit/bronkiolit, akut andningssvikt, aspergillos, astma, atelektas, TB, lungabscess, empyem, pneumoni (bakteriell, viral, fungal), KOL, CF, emfysem, pneumotorax, lungfibros, sarkoidos, övertrycksventilation
Neoplasi	Lungor: lungcarcinom, mesoteliom GI-system: carcinom i duodenum, pancreas och colon UG-system: carcinom i cervix, uretär/urinblåsa och prostata; ovarialtumör Andra: hjärntumörer, carcinoidtumörer, Ewing-sarkom, leukemi, lymfom, nasopharynxcancer, neuroblastom och tymom
Läkemedel	ADH-sekretionsstimulerande: acetylkolin, antineoplastiska medel (adeninarabinosid, cyklofosfamid, ifosfamid, vinkristin, vinblastin), barbiturater, bromokriptin, karbakol, cyklopropan, karbamazepin, oxkarbazepin, haloperidol, histamine, morfin, nikotin, dikväveoxid, tiopental, MAO-hämmare, TCA (e.g. amitriptylin), ADH-effektstärkande: metformin, oxytocin (stora doser), NSAID (e.g. ASA), teofyllin, desmopressin Andra läkemedel: antineoplastiska medel (cisplatin, melfalan, metotrexat, imatinib), ciprofloxacin, klomipramin, valproat, SSRI (e.g. sertralin, fluoxetin, paroxetin)
Annat	Smärta, illamående, primär hypotyreos

Patogenes

Hypersekretion av ADH från hypothalamus eller genom ektopisk källa leder till icke-fysiologisk utsöndringen av AVP som leder till ökad reabsorption av vatten och ökat vattenintag

Patofysiologi

Icke-fysiologisk utsöndringen av AVP leder till ökad reabsorption av vatten och ökat vattenintag som leder till utspädningshyponatremi (inte brist på Na⁺) och euvolemi (± lätt hypervolemi), ökad urinosmolalitet (> 100 mOsm/kg), hypoosmolalitet

• Akut hyponatremi: Sekundärt till hjärnsvullnad (osmos leder till ökat ICV). Leder främst till neurologiska symtom/tecken så som letargi, somnolens, svaghet, kramper eller koma
• Kronisk hyponatremi: Kan vara asymtomatisk. Kan leda till anorexi, illamående och kräkningar.

CNS-symtom är mindre vanligt eftersom kronisk förlust av natrium och kalium från hjärncellerna minskar hjärnödemet (p.g.a. sekundär vattenskiftning från ICV till ECV)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Symtomen beror på omfattningen och utvecklingstakten av hyponatremin. Långsamt progressiv hyponatremi är associerad med färre symtom än en snabb minskning av natrium till samma värde. Dock korrelerar symtomen inte exakt med svårighetsgraden av hyponatremi. Symtomen på hyponatremi uppkommer i regel när koncentrationerna sjunker < 115 mmol/l

Symtom

Relativt asymptomatisk eller symtom på hyponatremi

• Symtom vid hyponatremi: Smygande apati, trötthet, aptitlöshet, fall, illamående, kräkningar, huvudvärk, koma

Tecken

Patienten är normotensiv och euvolemisk (± något hypervolemisk). Patienten saknar perifera ödem, lungödem, torra slemhinnor och ortostatisk hypotension. Endast vid allvarlig hyponatremi eller snabb minskning av natrium ses konfusion, desorientering, delirium, generaliserad muskelsvaghet, myoklonus, tremor, asterixis, muskelkramper med hyporeflexi, ataxi, dysartri, Cheyne-Stokes-andning, hypotermi, epileptiforma kramper eller koma

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

IAS är en uteslutningsdiagnos. Se tabell

Diagnostiska Kriterier av Inadekvat ADH-Sekretion (IAS)
Grundläggande Diagnostiska kriterier (Bartter-Schwartz-kriterier)
– Hyponatremi (p-natrium < 135 mmol/L – Plasmaosmolalitet < 270 mOsm/kg – U-osmolalitet >100 mOsm/kg – Klinisk normovolemi/euvolemi – U-natrium >30 mmol/L, hos patient med normalt salt- och vattenintag – Normal funktion av thyreoidea, hypofysen, binjurarna och njurarna – Ingen användning av diuretika
Tilläggskriterier
– P-vasopressin förhöjt i relation till P-osmolalitet – Korrigering av hyponatremi vid vätskerestriktion men ingen signifikant korrigering av Na+ med volymexpansion

Blodprover

Hyponatremi (< 135 mmol/L), låg s-osmolalitet (< 270 mOsm/kg), minskat urat, minskat urea

Urinprover

Ökad u-osmolalitet (>100 mosmol/l), förhöjd u-natrium (>30 mmol/l), u-osmolaritet > s-osmolaritet

Radiologi

RTG-thorax: För att hitta underliggande pulmonell orsak till IAS
DT/MRT: Kan påvisa tumör men även tecken till hjärnödem (e.g. förträngning av ventriklarna)

HANDLÄGGNING

Definition

Sjukhusinläggning vid allvarlig hyponatremi

Behandlingsöversikt

Allmänt: Behandla underliggande orsaken, vätskerestriktion, farmakologisk behandling (e.g. tolvaptan)
Lindriga fall (utan neurologiska symtom): Vätskerestriktion till 800-1000 ml/dag. Vid otillräcklig effekt av vätskerestriktion ges furosemid40-60 mg I.V. var 4 timme. Då diuretikabehandling kan leda natriumförlust bör äta extrasaltad mat eller få en infusion av fysiologisk NaCl
Hypoosmolärt hyponatremittillstånd (långsamt utvecklat, >36 timmar): Korrigera s-natrium långsamt (< 0,5 mmol/l/tim), med isoton eller hyperton (3 %) saltlösning upp till 120-125 mmol/l
Akut hyponatremi (inom 24 – 36 timmar): Korrigera s-natrium långsamt (< 0,5 mmol/l/tim) med hyperton (3 %) saltlösning till moderat hyponatremi

Farmakologisk Behandling

Vasopressin receptorantagonister: Tolvaptan (Samsca) eller konivaptan (ej registrerat i Sverige) är selektiva AVP-V2 receptorblockerare som ger ökad diures och häver hyponatremin snabbare än med vätskerestriktion