Instabil Angina Pectoris och Icke-ST-Höjningsinfarkt

BAKGRUND

Definition

Instabil angina pectoris (IAP) och icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) är oftast omöjliga att urskilja kliniskt

• Instabil angina pectoris (IAP): Ingen ökning av nivån av infarktmarkörer (troponin och ± CK/MB) + något av följande:

• Smärtor som ökar hela tiden, ökad frekvens, ökad varaktighet, minskat tröskelvärde på ansträngning, mindkad respons på behandling
• Smärta vid vila
• Nydebuterad angina pectoris
• Tidig postinfarktangina eller post-revaskulariseringsangina i > 24 timmar

• Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI): Myokardnekros (förhöjt troponin I eller troponin T och CK) utan akut ST-höjning eller Q-vågor. EKG förändringar såsom ST-sänkning, T-vågsinversion eller båda kan ses

Epidemiologi

65 % av alla hjärtinfarkter är NSTEMI

Etiologi

Uppstår oftast p.g.a. en ruptur eller fissur i ett aterosklerotiskt plack i coronarkärlen

Patogenes

Ruptur i ett aterosklerotiskt plack leder till aktivering av trombocyter och koagulationsmekanismer som orsakar partiell trombos (till skillnad från ST-höjningsinfarkt där det sker en total trombos)

Predisponerande Faktorer

Rökning, hypertoni, diabetes, ärftlighet, ökande kolesterolvärden

Differentialdiagnoser

Angina pectoris (andra typ), MI, pleurit, pneumotorax, perimyokardit, rupturerat aortaaneurysm, lungsjukdom, muskuloskeletala smärtor, gastroesofageal refluxsjukdom (GERS)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

IAP: Nydebuterad kraftig angina pectoris (fortsätter trots vila eller intag av nitroglycerin) eller tidigare angina pectoris samt tilltagande besvär av ökad frekvens, ökad varaktighet, minskat tröskelvärde på ansträngning, minskad respons på behandling inom de senaste 4 veckorna
Karakteristiska infarktsymtom: Bröstsmärtor, utstrålande smärtor (till vänster arm ± höger arm, käken, rygg, ± buk), illamående, kräkningar, andningssvårigheter, diafores, vertigo
Okarakteristiska infarktsymtom: Plötsliga andningssvårigheter, obehag i armarna, trötthet eller minskad arbetskapacitet

Tecken

Diafores, andningssvårigheter

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Kliniska manifestationer, ST-sänkning eller T-vågsförändringar på EKG samt hjärtmarkörer (ökning av troponin eller CKMB vid NSTEMI men ingen ökning vid IAP) de första 4 timmarna efter den akuta episoden

Diagnoskriterier för IAP och NSTEMI
IAP	NSTEMI
Symtom
– Smärtor som ökar hela tiden: ökad frekvens, ökad varaktighet, minskat tröskelvärde påansträngning, minskad respons på behandling – Smärta vid vila – Nydebuterad angina – Tidig postinfarktangina eller post-revaskulariseringsangina i > 24 timmar	– Som vid IAP ± akut kraftiga bröstsmärtor eller övriga infarktsymtom
EKG
– ST-sänkning eller T-vågsinversion men ingen ST-höjning eller nytillkommen Q-våg	– ST-sänkning eller T-vågsinversion men ingen ST-höjning eller nytillkommen Q-våg eller grenblock
Hjärtmarkörer
– Ingen förhöjning/lätt stegrade, dock ej till nivåer diagnostiska för hjärtinfarkt	– Förhöjning (≥ 2) av troponin-T/-I till nivåer över beslutsgränsen för hjärtinfarkt eller – Förhöjning (≥ 2) av CKMB över beslutsgränsen för hjärtinfarkt

Blodprover

Troponin T/I (eller högkänsliga markörer), CKMB, Hb, SR, CRP, glukos, lipider

EKG

Förändringarna (hypoxi utan vävnadsskada) för IAP/NSTEMI kan vara > 1 mm horisontell ST-sänkning, kortvarig ST-höjning, nyuppstådd T-vågsinversion. N.B. normala fynd utesluter inte kranskärlssjukdom

Coronarangiografi

Kan visa graden av kärlocklusion och tillåter PCI och stentbehandling

Annat

Ekokardiografi, myokardskintigrafi

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vid misstanke om tillstånden läggs patienten in omedelbart

Behandlingsöversikt

Patienten skall läggas in + läkemedelsbehandling + koronarangiografi ± PCI. Trombolys i myokardiell infarkt (TIMI; thrombolysis in myocardial infarction) kan tillämpas

Egenbehandling

Som vid stabil angina pectoris

Farmakologisk Behandling

Anti-ischemisk behandling: β-blockerare så som metoprolol PO i minst 1 år
Trombocythämmare: ASA 75–160 mg/dag + ticagrelor 90 mg x 2 (eller klopidogrel 75 mg/dag) i 12 månader
Statinbehandling: Minskar risken för att kranskärlssjukdomen ska progrediera till MI
ACE-hämmare: Indicerat vid samtidig DM, HS eller HTN

Perkutan Coronarintervention (PCI)

Coronarangiografi och revaskularisering är indicerat hos högriskpatienter med IAP och NSTEMI. Ballongvidgning ± stentar (vanligt) är indicerat som första behandling hos patienter med en- och tvåkärlssjukdom

Bypass-kirurgi (CABG)

Indicerat vid trekärlssjukdom eller vid stenoser som tekniskt inte ligger bra till för ballongvidgning och stentning