Kalkaxel

BAKGRUND

Definition

Kalkutfällning i eller omkring senorna i rotatorkuffen, oftast supraspinatussenan

Epidemiologi

Vanligt tillstånd. Patienterna är 30–50 år. Vanligare hos kvinnor. Förkalkningen drabbar nästan alltid supraspinatussenan. Höger axel påverkas något oftare än vänster axel. Båda axlarna kan drabbas

Etiologi

Orsaken är okänd. Tillståndet uppstår inte p.g.a. trauma och väldigt sällan p.g.a. systemisk sjukdom. Eventuellt kan tillståndet debutera efter överansträngning

Patogenes och Patofysiologi

Makroskopisk utfällning av hydroxyapatit (ett kristallint kalciumfosfat) i någon sena av rotatorkuffen. Utfällningen tycks ske i gångbar, icke-nekrotisk, vävnad. Kalkaxel associeras sällan med rupturer av rotatorkuffen

Kliniska Stadier enligt Uhthoff och Loehr
Formativ fas
En del av senan genomgår en fibrokartilaginös omvandling som en konsekvens av en okänd utlösande faktor. Förkalkning sker i den transformerade vävnaden. Depositionen förstoras och kalkutfällningen liknar krita
Vilodas
När den väl bildats, hamnar kalkutfällningen i en viloperiod. Kalkutfällningen kan vara smärtsamt. Om den är tillräckligt stor, kan utfällningen orsaka mekaniska symptom
Resorptiv fas
Efter en period av varierande längd, kan en inflammatorisk reaktion uppstå. Vaskulär vävnad utvecklas i periferin av utfällningen. Makrofager och multinukleära jätteceller absorbera utfällningen under denna fas. Utfällningen liknar nu tandkräm och kan ibland läcka in i bursa subacromialis, vilket kan resultera i mycket smärtsamma symptom
Postkalcifierngsfas
När kalkutfällningen har resorberats rekonstruera fibroblaster kollagenmönstret av senan

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Kan påvisas sporadiskt på röntgen utan symtom eller vara symtomatisk. Vid symtom presenterar sig tillståndet på 3 sätt:

• Kronisk form: Relativt mild smärta med intermittenta skov som liknar impingementsyndrom. Tros vara tillståndet i den formativa fasen
• Mekaniska symtom: Kan uppstå från en stor kalkutfällning som kan blockerar elevationen axeln
• Akut form: Akut intensiv smärta p.g.a. det inflammatoriska svaret av resorptiva fasen

Symtom

Akut form: Debuterar ofta akut med intensiv, brännande smärta. Patienten har svårt med all aktivitet med armen vilket även förhindrar sömnen. Smärtan strålar vanligen från axeln till deltoideusinsertionen och, mindre ofta, till nacken. Den förvärras ofta av elevation av armen ovanför axelnivå eller genom att ligga på axeln
Kronisk form: Smärta, svårighet att ligga på drabbade sidan, rörelseinskränkning (e.g. svårighet att kamma sig). Andra symtom kan vara stelhet, knäppningar eller svaghet i axeln

Tecken

Akut form: Patienten är ofta rejält smärtpåverkad och håller armen längst sidan och skyddar axeln med andra handen. Detta gör att patienten/axeln är mycket svårundersökt. Palpationsömhet på framsidan av axeln strax under acromion
Kronisk form: Rörelseinskränkning (mest inskränkt abduktion), smärtsam båge (“painful arc”) från 70-110º vid flexion (framåt elevation), tecken till impingement, crepitus
Lokalisation: Förkalkningen drabbar nästan alltid supraspinatussenan. Därefter med minskande frekvens infraspinatus, teres minor och subscapularis. Mer än en senan kan vara inblandade. Kalkutfällningen sitter cirka 1-2 cm proximalt till senfästat på tuberculum majus

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Klinisk diagnos. Radiologi (e.g. slätröntgen av axeln) kan vara till hjälp för att ställa diagnos

Radiologi

Slätröntgen av axel: Kan påvisa kalkutfällning intill tuberculum majus. Dock finns det ingen korrelation mellan storleken av röntgen fyndet och graden av symtom
Ultraljud: Kan påvisa förkalkning och senförtjockning. I erfarna händer är ultraljud känsligare än vanlig slätröntgen
DT och MRT: Kan påvisa kalkutfällning men är ej nödvändiga. MRT har en sensitivitet på > 95 %

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Allmänläkare eller ortoped

Behandlingsöversikt

NSAID, analgetika och LA/kortison-injektion. Andra behandligar är aspireration av kalkutfällning, fysioterapi (sjukgymnastik), stötvågsbehandling och kirurgi

Farmakologisk Behandling

Analgetika: Paracetamol (Alvedon, Panodil), kodein (Citodon, Panocod, Kodein Recip), oxikodon (Oxikodon, Oxycodone)
NSAID: Diklofenak (Diklofenak), naproxen (Naproxen), ketoprofen (Orudis Retard), ibuprofen (Ibuprofen, Ipren)

Injektioner, Nålning och Sköljning

Lokalbedövning: Injektion av endast lokalanestetika kan ge goda resultat
Kortisoninjektion: Med eller utan lokalanestetika. Kan ge goda resultat. Dock har vissa rapporter inte visat någon skillnad i resultatet
Aspiration av kalkutfällning: Man kan försöka att aspirera kalkutfällningen men detta lyckas dock sällan då utfällningens konsistens är som hård tandkräm. Kapselpunktionen leder till öppning av kapseln som lättar trycket
Nålning: Man kan bryta upp kalkutfällningen genom att upprepade gånger punktera den med nålen och därefter aspirera kalken genom upprepad injicering och aspiration av saltlösning. Vissa operatörer använder 2 nålar för att underlätta sköljning av subacromial utrymme. Artroskopisk behandling är liknande. Kalkutfällningen kan lokaliseras genom fluoroskopi eller genom ultraljud
Sköljning: Subacromiella utrymmet spolas med saltlösning efter att kalkutfällningarna bryts upp genom upprepad nålning. Flertal rapporter har visat utmärkta resultat

Fysioterapi

Övningarna går ut på att bibehålla eller återvinna skuldrans rörelseomfång och hela muskelstyrkan. Sådana metoder inkluderar elektroanalgesi, isterapi och värmeterapi kan även provas. Effektiviteten av fysioterapi är dock oklar

Stötvågsbehandling

Kan vara effektivt. Fördelen är att metoden är icke-invasiv och få komplikationer. Dock uppstår hematom hos de flesta patienter och behandlingen är smärtsam

Kirurgi

Öppen eller artroskopisk metod kan användas