Kardiomyopati, Hypertrofisk

BAKGRUND

Definition

Hypertrofisk kardiomyopati (HKM) är en oförklarlig ventrikulär (vänster och/eller höger) hypertrofi (≥15 mm) som oftast är septal och asymmetrisk

Epidemiologi

Ärftlig sjukdom med familjär förekomst. Vanligaste genetiskt överförda hjärtkärlsjukdomen med en prevalens på 1/500. Uppkommer i tidig vuxen ålder och då är 20-50 % sporadiska och 50-70 % familjära (autosomalt dominant). HKM är vanligaste orsaken till plötslig hjärtdöd bland ungdomar och idrottsutövare. Lika vanligt hos båda könen (M:K=1:1). Apikal HKM är en variant av HKM och är vanligast i Asien

Etiologi

Nyfödda och småbarn: Medfödda malformationer och syndrom, medfödda metabola störningar och neuromuskulär sjukdom; e.g. Noonan-syndrom och LEOPARD-syndrom
Ungdomar och vuxna: Oftast autosomalt dominant ärftlighet; mutation (50–60 %: 1/8 gener) i de kardiella sarkomererna (kontraktila proteiner); Anderson-Fabrys sjukdom, mitokondriesjukdom eller andra

Patogenes

Mutation i en av de kontraktila proteingenerna av sarkomerna som ger en störning i myocyternas kontraktila apparat. Det finns 1400 mutationer och dessa drabbar gener som ger utryck för β-myosin-tung kedja, myosinbindande protein C, troponin I/T, α-tropomyosin, aktin, myosin-lätt kedja

Patofysiologi

HKM leder till förminskad eller normal VK-kavitet, ökad EF + diastolisk dysfunktion

Predisponerande Faktorer

Ärftlighet

Differentialdiagnoser

Hjärtinfarkt, angina pectoris, hypertensiv hjärtsjukdom, klaffsjukdom, medfödd hjärtsjukdom, cor pulmonale, hyperparathyreoidism, fysiologisk hypertrofi

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Oftast asymtomatisk. Hos symtomatiska patienter finns dyspné och angina pectoris (p.g.a. myocardiumischemi), palpitationer (p.g.a. extrasystoler, paroxystiska supraventrikulära arytmier), yrsel/synkope (p.g.a. utflödesobstruktion och/eller anfall av ventrikulär arytmi och ofta utlöst av ansträngningar), andra symtom på systolisk hjärtsvikt

Tecken

Lateralt förskjutet ictus cordis, bifid carotispuls

• Auskultation: Vid utflödesobstruktion hörs ett mitt/sensystoliskt ejektionsbiljud utefter VSR som varierar i intensitet beroende på obstruktionens omfång (ökar vid Valsalva). Ljuden strålar till aorta- och mitralisområdet. ± S4 över apex, ± samtidig moderat mitralisinsufficiens (pansystolisk blåsljud med utstrålning mittaxillärt)

Hemodynamisk Klassifikation
Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOKM)	Dynamisk obstruktion i vänsterkammar utflödestrakt (VKUT), antingen i vila eller med provokation, trotsade som VKUT-grad på minst 30 mmHg
Icke-obstruktiv HKM	Ingen VKUT-obstruktion

Komplikationer

Förmaksflimmer (hos ~ 20 %), hjärtsvikt, infektiös endokardit (låg risk), plötslig hjärtdöd (mors subita cardialis; ≤ 1 %)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Kliniska manifestationer samt ekokardiografi ± myokardbiopsi (undantagsfall). Se tabell nedan

Anpassad med modifiering från referens nr 1

Diagnostiska Kriterier (ESC 2014) av HCM
Vuxna	Väggtjocklek ≥ 15 mm i ett eller flera myokardiella segment av vänster kammare, detta mätt med antigen ekokardiografi, hjärt-MRT (HMR) eller DT om inte förklaras enbart av belastningsförhållanden
Barn	VK-väggtjocklek > 2 standard deviationer (SD) större än det förväntade medelvärdet

EKG

Vanlig EKG: Oftast patologiskt. Kan påvisa vänstersidig ventrikelhypertrofi, FF, WPW-liknande konfiguration och vänstersidigt hemiblock. Abnorma Q-vågor kan ses som uttryck för septal hypertrofi (kan imitera genomgången myokardinfarkt). Abnorm repolarisation med höga T-vågor
24-timmars-EKG: Supraventrikulära arytmier (25–50 %), ventrikulära arytmier (25%; självbegränsande)
Arbets-EKG: Abnorm blodtrycksrespons med liten eller saknande tryckstegring (25 %)

Radiologi

RTG-thorax: Normalt eller påvisar prominent VK och/eller tecken på atriumförstoring
MRT-cor: Mäter allvarlighetsgrad och fördelning av vänster ventrikelhypertrofin
Ekokardiografi: Viktigaste undersökningen; påvisar hypertrofisk och icke-dilaterad VK utan tecken på annan underliggande hjärt- och kärlsjukdom

• Diagnostiskt (vuxen): ≥ 15 mm oförklarlig väggförtjockning

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av kardiolog

Behandlingsöversikt

Barn med HKM övervakas ekokardiografiskt under uppväxten. Asymtomatiska patienter utan familjär historia av plötslig död i unga år skall endast följas på specialklinik och bör inte behandlas farmakologiskt

Egenbehandling

Unga bör avstå från kraftiga ansträngningar (e.g. tävlingsidrotter som utsätter dem för stora fysiska belastningar)

Utflödesobstruktion i Vänster Kammare (VK)

Farmakologisk behandling: Negativt inotropt läkemedel e.g. β-blockerare (förstahandsval) eller kalciumblockerare (verapamil, diltiazem; vid KI/otillräcklig effekt mot β-blockerare)
Annan/otillräcklig effekt med läkemedel: Septal myotomi-myoektomi (partiell kirurgisk resektion av kammarseptum [Morrow-plastik]); alkoholablation i septum interventriculare

Icke-obstruktiv HKM

Farmakologisk behandling: β-blockerare, kalciumblockerare

Ventrikulär Takykardi (VT)

Farmakologisk behandling: β-blockerare (förstahandsval), kalciumblockerare (amiodaron)
Annan: Automatisk defibrillator

Förmaksflimmer (FF)

Farmakologisk behandling: β-blockerare, kalciumblockerare (verapamil, amiodaron), antikoagulationsbehandling
Annan: Akut elektrokonvertion (vid plötslig FF); ablation av AV-knutan och implantation av pacemaker

Hjärtsvikt (HS)

Farmakologisk behandling: β-blockerare (förstahandsval), kalciumblockerare (verapamil; vid svår utflödesobstruktion och är förstahandsvalet för patienter med bröstsmärtor som huvudsymtom), diuretika (små doser; vid otillräcklig effekt av β-blockerare eller verapamil)
Annan: Defibrillator; hjärttransplantation

Annan Behandling

Infektiös endokardit: Endokarditprofylax rekommenderas
Profylax av plötslig hjärtdöd: Implanterbar defibrillator

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

De flesta patienter har en långsam gradvis progression av symtomen men plötslig död kan vara det första och enda symtomet. Tidig diagnos kan bidra till att förhindra plötslig död

Prognos

Allvarlig hjärtsvikt med mycket dålig prognos (transplantationskrävande) hos 10 % av patienterna

1. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. (2014). Eur Heart J, 35(39), pp.2733-2779. [Länk]