BAKGRUND
Definition
Hypertrofiska ärr: Förtjockad ärrbildning innanför den primära skadans gräns som ofta går tillbaka med tiden. Uppstår inom 1 månad efter skadaKeloid (keloida ärr): Ärrbildning utöver skadans ursprungliga gräns. Vävnadsförändringarna går inte tillbaka, och de dyker vanligtvis upp igen efter en excision. Kan ta 3 månader innan keloiden uppstår
Epidemiologi
Hypertrofiska ärr är vanligare än keloider. Keloid uppträder 5–15 gånger oftare hos mörkhyade personer. Vanligare hos yngre personer. Det finns inga skillnader mellan män och kvinnorPatofysiologi
Överdriven deposition av slumpmässigt organiserade kollagenfibrer efter hudtraumaPredisponerande Faktorer
Mörk hudfärg, infektioner, tidigare trauma (kirurgi, brännskada, olycka), akne, öronpiercing, varicella, biopsi, vaccinationerDifferentialdiagnoser
Andra ärr, dermatofibrom, desmoid tumör, främmandekroppsgranulomKLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Keloid kan vara asymtomatisk men leder ibland till pruritus och smärtaTecken
Allmänt: Det kan vara svårt att skilja mellan normal ärrbildning och hypertrofisk ärrbildningKeloid: Fast, glänsande, hudfärgade eller röd-blåaktiga papler/knölar. Ärret sträcker sig utanför gränserna för ursprungliga skadan
- Lokalisation: Örsnibbar, axlar/deltoideusområdet, sternum, scapularområdet
- Lokalisation: Rygg, axlar, sternum, käkvinkeln
UTREDNING OCH DIAGNOS
Kriterier
Klinisk diagnos. Biopsi kan ge kompletterande information men är sällan indikeratHANDLÄGGNING
Vårdnivå
Vårdcentral eller sjukhus. Remiss till plastikkirurgen om konservativ behandling inte ger effektBehandlingsöversikt
Allmänt: Riklig ärrbildning kan vara svårbehandlad. Behandlingsalternativen inkluderar tryck, läkemedelsbehandling (e.g. silikon) och kirurgi. Förstahandsval är silikongel och tryckbehandlingHypertrofiska ärr: Tryckförband, silikongel, kortisoninjektioner, kirurgi (vid utebliven förbättring av konservativ behandling) och laserbehandling är behandlingsalternativen. Hypertrofiska ärr förbättras med tiden
Keloid (keloida ärr): Tryckförband, silikongel, kortisoninjektioner, kryoterapi, strålning och/eller kirurgi är behandlingsalternativen
Tryck
Länge varit standardbehandling vid hypertrofiska ärr efter brännskador. Det som händer när man utsätter ärret för tryck är att det leder till fibroblastdegeneration och reducerad kollagenproduktion. Tryckbehandlingen ska upprätthållas på mellan 24 och 30 mmHg för att överstiga kapillärtrycket och måste pågå i 6-12 månader. Trycket bör endast upphöra 30 minuter om dagenFarmakologisk Behandling
Silikon: Silikongel har god effekt och ger få biverkningar både för hypertrofiska ärr och keloid. Behandlingen är är smärtfri och är lämplig för behandling av barn. Silikon reducerar omfattningen samtidigt som ärrvävnaden blir mjukare och ger mindre klåda. Den gynnsamma effekten beror troligen på ökad hydrering och frigöring av silikonbindningar. Man bör eftersträva att ha silikongel på såret hela dygnet. Exempel på produkter är Dermatix och Cicamed ScarKortikosteroider:
- Indikation: Injektioner av kortikosteroider kan vara indicerat om tryck och silikonbehandling inte ger någon tillfredsställande effekt. Kan även användas som komplement till något av de andra behandlingsalternativen eller som förebyggande åtgärder i anslutning till det kirurgiska ingreppet
- Effekt: Injektioner av kortikosteroider har bäst effekt medan steroidkrämer har minimal effekt
- Dosering: Ges 0,5–1 ml triamcinolon (Kenacort-T), 10 mg/ml initialt sedan 40mg/ml, varje månad i 6 till 10 månader. Blandas med lokalbedövning i förhållandet 1:1, för att reducera smärtorna efter injektionerna
- Komplikationer: Atrofi, avpigmentering och teleangiektasi. Dessa är oftast reversibla
Kirurgi
Indikation: Hypertrofiska ärr som inte har haft någon effekt av de konservativa behandlingsalternativen inom 1 årEffekt: Kombineras med efterföljande tryck-, silikon- eller steroidbehandling då enbart kirurgisk behandling medför hög risk för recidiv. I mycket svåra fall kan kirurgi kombineras med perioperativ strålning. Vid större huddefekter efter excision kan det vara aktuellt med lambåplastik eller hudtransplantation