Legionellos

BAKGRUND

Definition

Lunginflammation med extrapulmonella manifestationer. Kan delas in i 3 huvudgrupper:

• Legionellapneumoni (80 %): Legionärssjuka med atypisk pneumoni är den allvarliga varianten
• Pontiacfeber: Lindrigare förlopp med influensaliknande symtom utan pneumoni
• Andra manifestationer (sällsynt): Sårinfektioner, peritonit, endokardit

Etiologi

Legionella (intracellulär, aerob, Gram-negativ bacillus), finns > 40 Legionella-arter

• Legionärssjuka: Legionella pneumophila serogrupp 1 orsakar ~ 85% av alla infektioner
• Pontiacfeber: L. longbeachae, L. feeleii, L. micdadei och L. anisa orskar oftast Pontiacfeber

Epidemiologi

Allmänt: Nosokomial infektion och i sporadisk form
Förekomst: Över hela världen
Reservoar: På biofilmer i stillastående färskvattenmiljöer (förökar sig inom sötvattensamöba) och jordmån. Förekommer även i kyltorn, vattenreservoar, bubbelpooler, dekorativa fontäner, luftreningsanläggningar, andningsapparater, duschmunstycken/vattenkranar (aerosolform) på hotellrum. L. longbeachae kan finnas i planteringsjord (smitta genom inhalering av jordpartiklar)
Överföring: Direkt inhalering av bakteriehaltig aerosol eller genom mikroaspiration av vatten förorenat med Legionella
Inkubationstid (IT): 2-14 dagar för legionärssjuka. 24-72 timmar för Pontiacfeber
Smittsamhet: Smittar ej mellan människor

Pathogenes

Behövs 3 förutsättningar för överföring och dessa är värme, stas (stillastående vatten) och aerosolbildning för infektion. Inhalation leder till invasion och replikering i monocyter och lungmakrofager

Riskfaktorer

Nedsatt immunförsvar, rökning, ökad ålder, kronisk lungsjukdom, DM, cancer, leversjukdom, njursjukdom

Differentialdiagnoser

Annan atypisk pneumoni (Mycoplasma, Chlamydophila)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Vid infektion kan patienten ha 4 möjliga kliniska utfall:

• Asymtomatisk
• Pontiacfeber
• Legionärssjuka
• Extrapulmonell sjukdom (levern, hjärtat, hjärnan eller andra organ)

Legionärssjuka

Hosta (torr eller produktiv), pleuritiska bröstsmärtor (pleurapåverkan), hög feber, diarré (vattenblandad; hos 20–40 %), huvudvärk, slöhet, myalgi, konfusion. Det är inte möjligt att kliniskt skilja tillståndet från annan pneumoni

Pontiacfeber

Influensaliknande symtom utan pneumoni. Kännetecknas av feber, huvudvärk, myalgi och sjukdomskänsla. Patienter blir

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Man bör ha misstanke om legionellos då legionellapneumoni inte kan skiljas åt kliniskt från andra former av bakteriella pneumonier. Diagnosen ställs med hjälp av urinantigenprov (initialt), PCR, odling

Blodprover

Allmänt: Leukocytos
Serologi: Ak mot Legionella. Tar 3-6 veckor för serokonversion (kan ta upp till 3 månader). Dålig diagnostisk precision (låg Se, 25 % falskt negativa). Bara L. pneumophilia serotyp 1 kan detekteras
Odling: Mest sensitiva metoden för påvisning (Se 80–90 %, Sp 100 %). Kan påvisa och diagnostisera andra arter och serotyper än L pneumophila serotyp 1. Material kan behöva att tas från bronkoalveolär sköljning. Kräver specialmedium (kolberikat medium). Bakterien förökar sig helst vid 25-42 grader och kan föröka sig vid temperaturer upp till 45 grader. Bakteriens virulens ökar mellan 35-50 grader (vattentemperatur)

Urinantigenprov (Primärdiagnostik)

Antigen kan bara påvisa L. pneumophila typ 1. Antigen kan påvisas efter påbörjad behandling med antibiotika. Se ~70 %, Sp ~ 100 %

PCR-analys (DNA)

PCR-analys på luftvägssekret är snabbaste testet och har hög Se. Finns även PCR-test för andra legionellaarter än L pneumophila

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Remiss till akutmottagningen vid misstanke om legionellapneumoni. Infektionsläkare bör även kontaktas vid form av legionellainfektion

Behandlingsöversikt

Pneumoni bör behandlas med antibiotika. Pontiacfeber kräver ingen behandling (självbegränsande inom 3-5 dagar). Legionellos är en anmälningspliktig sjukdom. Kontakta infektionsläkare

Farmakologisk Behandling

Antibiotikan måste penetrera cellerna (i.e. makrofagerna) därför bör man använda antibiotika med god intracellulär penetration (för monoterpi) så som makrolider, ketolider, tetracykliner och kinoloner. Förstahandsval är erytromycin eller levofloxacin. Patienter med allvarlig sjukdom bör initialt ges IV-behandling. PO-behandling vid klinisk förbättring. Kontakta infektionsläkare