Leverabscess

BAKGRUND

Definition

Pus-fylld massa (böld) i levern, vanligen orsakad av bakterier

Epidemiologi

Sällsynt (incidens på ~ 2/100 000). Pyogena leverabscesser drabbar oftast personer med nedsatt allmäntillstånd

Etiologi

Pyogen (bakteriell) abscess: Vanligast, oftast polymikrobiell. Inkluderar E. coli, Klebsiella, Proteus, Strep. milleri
Parasitisk (amöba) abscess: E. histolytica
Fungal: Candidia
Kryptogen leverabscess: Väldigt sällsynt

Patogenes och Patofysiologi

Infektionsfokus: Vanligen från gallvägar och från buken. Oftast p.g.a. peritonit efter läckage av tarminnehåll (appendicit) till buk och spridning till levern via portacirkulationen ± direkt spridning från gallvägsinfektion eller genom arteriell spridning av en systemisk infektion
Lokalisation: Oftast höger leverlob (p.g.a. storlek och rikare blodförsörjning)

• Pyogen leverabscess: Kan förekomma solitärt eller multipelt

Spridning (smittvägar): Via vena portae, via gallvägarna (ascenderande kolangit), via arteria hepatica (sekundärt till bakteriemi), direkt spridning från en infektiös process, traumatisk implantation av bakterier genom abdominalväggen

Riskfaktorer

Gallvägssjukdom, endoskopi, nedsatt immunförsvar, levercirros

Differentialdiagnoser

Gallstenssjukdom, cholecystit, Entamöba histolytica-infektion, echinokockos, pleuropulmonärt empyem, pneumoni, levermetastaser, levercancer, benigna levercystor

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Symtomen är ofta krypande och kan därför vara svårvärderade. Pyogena leverabscesser debuterar ofta som en oklar, låggradig eller hög, feber utan några uttalade symtom från buken

Symtom

Feber (oftast första tecknet och ofta ofta låggradig; ibland hög och pendlande), långdragen trötthet, anorexi, illamående, viktnedgång, avtackling, kräkningar, smärtor under höger arcus costalis, ± pleuritiska smärtor, ± hicka eller hosta (vid retning av diafragma)

Tecken

Allmänt: Nedsatt allmäntillstånd, låggradig eller hög feber (ofta), ± icterus
Status: Oftast normalt bukstatus. Ibland palpabel och öm lever (ömhet under höger arcus kan saknas), ± främmande ljud, basalt över höger lunga, ± lokal ömhet i bröstkorgen

Komplikationer

Abscessruptur (kan leda till peritonit), sepsis, empyem (med direkt spridning), leversvikt, fistelbildning

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

De kliniska manifestationerna och proverna kan ge misstanke om tillståndet men själva diagnosen bekräftas med bilddiagnostik och etiologin bekräftas med eventuell punktion

Blodprover

Allmänt: Kan vara positiva i 50-90 % av fallen

• Infektionsprover: Förhöjt SR, CRP, LPK
• Leverprover: Förhöjt  ALT, ALP och bilirubin
• Andra patologiska prover: Lågt s-albumin, ofta anemi
• Andra prover som kan tas: TPK, Na⁺, K⁺, Ca²⁺, kreatinin, urea, pancreasamylas

Amöbaabscess: Lätt anemi, lätt leukocytos (vänsterförskjutning), lätt onormala levertester. Serologi för Entamoeba histolytica är positiv hos 95-99 % om symtomen varat mer än 1 vecka. En markant titerstigning uppstår över 3-4 veckor
Annat: Blododling, blodutstryk (eosinofil), odling av dränagevätska

Radiologi

UL-lever/gallvägar (± diagnostisk punktion): Hög sensitivitet (Se) på 80–90% för leverabscess
DT-buk (eller MRT): Hög sensitivitet (Se) på 95–100 % för leverabscess
RTG-thorax: Kan påvisa vätska i lungorna eller utbuktande diafragma

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjuhusinläggning vid misstanke om tillståndet

Behandlingsöversikt

Vanligast: Antimikrobiell behandling samt perkutant dränage eller laparotomi och dränage. Initialt ges empirisk behandling vid oklar etiologi eller i väntan på bakterieodling. Vilken typ av empirisk behandling som ges beror på om patienten är allmänpåverkad eller inte. Därefter styrs själva antibiotikavalet av odlingssvaret

• Behandlingseffekt: Bra markörer för läkning är allmäntillståndet och inflammationsmarkörer i blodet (CRP, LPK). Även om DT-fynden minskar i storlek och även efter det att infektionen läkt så finns de ofta kvar under en längre tid

Annan behandling: Enbart antimikrobiell behandling

Farmakologisk Behandling

Allmänt: Diskutera med infektionskonsulten avseende den antimikrobiella behandlingen
Behandlingstid: Generellt i 4-6 veckor. Vid god respons på initialt dränage kan dock den parenterala behandling pågå i 2-4 veckor
Pyogen abscess: Se tabell nedan
Amöbaabscess: Metronidazol (Flagyl) 800 mg x 3 dagligen i 5–10 dagar eller 1,6 g x 1 i 3 dagar eller upp till 2 g/dygn under 8 dagar.

• Doxycyklin (Doxyferm): Kan eventuellt läggas till metronidazolbehandlinge. Exempel, 200 g x 1 i.v. i 3 dagar, därefter 100 mg x 1 i 10–14 dagar
• Vid svår infektion: Diskutera med infektionskonsult. Kan ibland behandlas med en kombination av klorokinfosfat (Klorokinfosfat) och doxycyklin (Doxyferm).

Empirisk Antibiotikabehandling
Allmänpåverkad patient
Alternativ 1	Cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 i.v. + metronidazol (Metronidazole Braun) 1,5 g första dagen, därefter 1 gram/dag i.v.
Alternativ 2	Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin), 1–2 g i.v. x 1 + metronidazol (Metronidazole Braun) 1,5 g första dagen, därefter 1 gram/dag i.v.
Alternativ 3	Piperazillin/tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam), 4 g x 3 i.v.
Alternativ 4	Imipenem (Tienam) eller meropenem (Meronem)
Icke-allmänpåverkad patient
Alternativ 1	Ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg x 2 p.o. + klindamycin (Dalacin) 300 mg x 3 p.o.
Alternativ 2	Cefadroxil (Cefamox) 1 g x 2 p.o. + metronidazol (Flagyl) 400-500 mg x 3 p.o.

Kirurgi

Dränage: Vanligast är prekutant dränage. Man spolar dränagekatetern dagligen till att utflödet minskat till ca 10 ml eller att abscesshålan fallit ihop vid en DT-kontroll

• Perkutant dränage: Provas först. Kan vara ultraljuds- eller DT-vägledd. Vid inläggning utförs även sköljning via den inlagda katetern
• Laparotomi och dränage: Utförs om perkutant dränage inte fungerar

UPPFÖLJNING

Allmänt

Om patienten mår bra behövs ingen UL-kontroll eller DT-kontroll men ofta görs en kontroll ändå. Förändringarna kan bestå under en lång tid även vid botade infektioner