Lungödem, Akut

BAKGRUND

Definition

Akut, svår vänsterkammarsvikt med pulmonell venös hypertoni och vätskeutträde i alveolerna p.g.a. kapillärläckage från lungkärl till interstitium och alveol. Lungödem är oftast en undergrupp till akut hjärtsvikt och kan delas upp i kardiogent och icke-kardiogent akut lungödem

Epidemiologi

Vanlig komplikation till akut eller kronisk hjärtsvikt. Kan uppstå ibland under förloppet av subaraknoidal blödning och stroke

Etiologi

Kardiogent lungödem: akut/kronisk hjärtsvikt, akut hjärtinfarkt, hypertensiv/ischemisk hjärtsjukdom, klaffel (särskilt aortastenos, akut aortainsufficiens, akut mitralisinsufficiens)
Icke-kardiogent lungödem:

• Neurogent lungödem: Subaraknoidalblödning, stroke, huvudtrauma
• Andra icke-kardiogena orsaker: Akut överhydrering, stora lungembolier, sepsis, chock, transfusionsreaktioner, inhalation av lokalt irriterande gaser (e.g. rökförgiftning, svetsgas) och akut höjdsjuka

Patogenes/Patofysiologi

Lungödem kan uppkomma p.g.a. ökat hydrostatiskt tryck i kapillärerna, ökad kapillär permeabilitet, minskat kolloidosmotiskt tryck i plasma, lymfobstruktion. Lungödem leder till låg slag- och minutvolym, ökat fyllnadstryck och totalt perifert motstånd

• Kardiogent lungödem: Ökat slutdiastoliskt tryck i vänster kammare och ökat tryck i vänster förmak leder till ökat pulmonellt ventryck som leder till ökat hydrostatiskt tryck i lungkapillärerna och ökad transvaskulär vätskefiltration

• Svag tryckökning: 18–25 mm Hg i tryck i vänster förmak leder till ödem i det perimikrovaskulära och peribronkovaskulära interstitiella rummet
• Kraftig tryckökning: > 25 mm Hg i tryck i vänster förmak leder till proteinfattigt ödem i alveolerna/lungepitelet

• Icke-kardiogent lungödem: Ökat kapillär/vaskulär permeabilitet leder till ökad uppsamling av vätska och protein i lunginterstitiet och luftrummen (i.e. högt proteininnehåll)

Predisponerande Faktorer

Hypertensiv och/eller ischemisk hjärtsjukdom; kronisk hjärtsvikt, allvarliga klaffel, tromboemboliska sjukdomar, sepsis, chock, blodtransfusioner, rökförgiftning, höjdsjuka

Differentialdiagnoser

Pneumoni, KOL, akut asthma, bronkit, ARDS, pneumothorax

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Vilodyspné, takypné ± cyanos (slemhinnor/läppar); torrhosta ± blodigt expektorat (vitt/rosa skummande). Takykardi, kallsvett; ± oro, förvirring; försämring av symtomen vid liggande läge som gör att patienten vill sitta upp för att det är lättare att andas

Tecken

Mycket tydliga, grova rosslande ljud och pipande ljud vid utandning generaliserat över båda lungfälten som kan vara vaga vid uttalad svikt; S3-galopp (kardiogent lungödem; hög Sp, låg Se); HTN (p.g.a. ökad sympatikusaktivitet) eller hypotension (kardiogen chock/VK-dysfunktion). Ökat CVT (halsvenstas, leverstas, perifera ödem); cyanos (minskad perifer cirkulation); minskad medvetandenivå (p.g.a. svår hypoxi eller koldioxidretention)

Komplikationer

Död, lång sjukhusvistelse

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Anamnes/status samt RTG-thorax ställer diagnosen

Blodprover

ABG; Hb, TPK, LPK, CRP, Na+, K+, Ca2+, kreatinin; ± troponin T, TSH och FT4, kolesterol; BNP (> 500 pg/ml indikerar hjärtsvikt)

EKG

Skall tas efter akut hjärtinfarkt och arytmier

Radiologi

RTG-thorax: Alveolärt ödem, Kerley B-linjer, pleural effusion, kardiomegali och prominenta kärl i övre lungloberna vid hjärtsvikt. Det är svårt att skilja kardiogent och icke-kardiogent lungödem på RTG
Ekokardiografi: Kammarfunktion, kammarstorlek och -form, väggtjocklek, klaffunktion, tryckförhållande och flöde; förstahandsval för utredning av VS-funktion och klaffunktion
Kateterisering av lungartären: För att utreda ocklusionstrycket i lungartären. > 18 mm Hg indikerar kardiogent lungödem/volymöverbelastning. Undersökningen är gyllene standard för akut lungödem

Spirometri

Indicerat vid mindre allvarlig bild där KOL misstänks

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Omedelbar sjukhusinläggning

Behandlingsöversikt

Behandlingen beror på orsaken av lungödemet. Behandlas oftast akut

Akut Behandling

Högt läge med överkroppen och halvt sittande ställning. Sätt IV-infart (venflon), ge syrgas i näskateter (2-3 l/minut), ge farmakologisk behandling enligt nedan

Akut Behandling av Lungödem
Syrgas	Näskateter/ansiktsmask, 5–10 l/min (skall ge syrgasmättnad > 95 %)
Nitroglycerin	1 sprayning eller 1 tablett 0,5 mg SL. Kan upprepas efter få minuter tills effekt uppnås i de fall där systoliskt BT > 90 mm Hg
Morfin	2,5–10 mg IV, vid uttalad smärta eller ångest. Kan upprepas efter 15 minuter
Furosemid	20–40 mg IV, kan upprepas efter 30-60 minuter. Kontinuerlig infusion kan vara bättre bolusinjektioner
Metoklopramid (Primperan)	10–20 mg IV vid illamående
Levosimendan (Simdax)	IV infusionsbehandling hos patienter med svår systolisk vänsterkammarsvikt med bevarat sBT

Farmakologisk Behandling

Vendilaterande eller förbelastningsreducerande läkemedel: Indicerat hos patienter med akut dekompenserad hjärtsvikt och lungödem. Exempelvis kan morfin, loopdiuretika och nitrater användas
Inotropa läkemedel: Indicerat vid större myokardskada, lågt blodtryck och tecken på hypoperfusion (e.g. nedsatt njurfunktion) då annan hypotensiv behandling redan har tillförts (e.g. vätska). Exempelvis kan dobutamin eller levosimendan ges

Annan Behandling

CPAP och Bi-levelventilation hos patienter med akut kardiogent lungödem